Jean-François Bach :
Environnement et santé

Séance ordinaire du lundi 25  janvier
« Santé et Société », sous la présidence d’André Vacheron
Président de l’Académie des sciences morales et politiques

 

Question de définition

 

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité », une définition maximaliste qui interpelle les médecins. Bien sûr, qui peut s’opposer à une telle définition ? Mais aussi, qui peut prétendre être en bonne santé avec une telle définition ?

Il est vrai que les maladies sont très diverses. Certaines sont aiguës et passagères, d’autres sont chroniques. Certaines  sont graves, d’autres bénignes. Certaines touchent un organe défini, d’autres concernent la santé mentale allant des maladies psychiatriques aux névroses ordinaires.  Il n’en reste pas moins que pour nombre de médecins, la santé reste l’absence de maladie ou de mal-être liés à une pathologie. Le bien-être repose sur d’autres registres notamment socio-économiques d’une complexité difficilement abordable par les médecins et même parfois par la société.

La qualité de l’environnement nous préoccupe tous à des degrés divers. C’est une priorité absolue pour certains, notamment les plus jeunes qui s’inquiètent à juste titre des déviances progressives de l’environnement avec les conséquences éventuellement catastrophiques qu’elles pourraient avoir. Si on se limite, comme dans le cadre de cet exposé, aux relations entre l’environnement et la santé, il est important de mettre en perspective les aspects très divers de l’environnement qui posent des problèmes de nature très différente.

Les écologistes, qu’il s’agisse du grand public ou de partis politiques mais aussi de scientifiques qui, d’ailleurs, s’intitulent plutôt écologues qu’écologistes, s’intéressent essentiellement à l’environnement physico-chimique ou biologique dans lequel évoluent nos sociétés. La liste des facteurs de l’environnement qui menacent notre santé est longue surtout, nous reviendrons sur ce point, lorsque l’on y intègre tous les facteurs potentiellement dangereux sans demander la preuve de la dangerosité.

 

 

Les risques au niveau de la population

 

Il peut s’agir de l’environnement physique, considéré au sens large. Bien sûr, on pense immédiatement au climat et plus particulièrement au réchauffement climatique. La situation est extrêmement sérieuse même s’il est difficile de savoir quel est le niveau de la menace pour les 50 ou 100 années à venir. En tout état de cause, le problème est suffisamment grave pour qu’on le prenne en considération absolue même si la menace n’est pas nécessairement  aussi grande que certains veulent le dire. En fait, même si des incertitudes persistent sur la rapidité du réchauffement climatique, sur l’élévation du niveau des océans ou sur la survenue d’événements extrêmes, chacun s’accorde à reconnaître qu’il faut prendre des mesures majeures au niveau global pour limiter cette évolution.  Les conséquences médicales potentielles de ce changement climatique sont considérables notamment pour ce qui concerne l’alimentation et les maladies infectieuses sans qu’on puisse, néanmoins, proposer des scénarios précis. Toujours dans les facteurs de l’environnement physique, il existe d’autres risques potentiels, au moins dans l’esprit de nombre de nos concitoyens en particulier ce qu’il est convenu d’appeler les radiofréquences, c’est-à-dire les ondes électromagnétiques mais, nous le reverrons, les risques qui y sont associés sont beaucoup plus problématiques.

Les risques chimiques nous interpellent plus directement dans la mesure où il nous paraît possible de les circonscrire de façon plus radicale et donc d’en prévenir les conséquences. Ici aussi, la situation de menace est multiple. La chimie est partout, elle est partie intégrante de l’univers. Définir les produits dangereux pour la santé est à l’évidence possible dans les cas les mieux documentés. Il n’y a pas de doute que l’amiante expose au risque de cancer de la plèvre (mésothéliome) ; la survenue anormale de ces cancers chez les ouvriers ayant travaillé dans des chantiers où l’amiante était fortement présente ne laisse malheureusement pas de place au doute. En revanche, qui peut dire aujourd’hui si des personnes ayant habité ou travaillé dans des immeubles contenant de l’amiante et dans lesquels il n’y a pas eu de travaux particuliers, sont exposées à un risque accru de cancer de la plèvre, un débat très difficile sans réponse absolue. Un autre exemple est celui des perturbateurs endocriniens.

On pourrait citer bien d’autres exemples comme la dioxine ou certains toxiques rencontrés dans des professions particulières. L’exemple de la silicose chez les mineurs est l’un des cas les mieux documentés. L’environnement peut être sournois. J’en prendrai deux exemples classiques. Dans les usines de fabrication de pneumatiques, la vulcanisation est associée à de grandes chaleurs qui incitent les ouvriers à s’hydrater de façon régulière. Pour éviter la consommation d’alcool, l’idée avait émergé de leur proposer des extraits de réglisse (l’antésite), qui sont constitués de glycyrrhizine. Les médecins du travail s’étaient aperçus qu’il y avait une fréquence anormale d’hypertension artérielle dans ces usines et surtout que l’hypertension disparaissait lorsque les ouvriers partaient en vacances. De là l’idée que la glycyrrhizine pourrait être responsable de l’hypertension artérielle. Or il fût démontré que ce produit chimique avait des actions comparables à celle d’une hormone bien connue, l’aldostérone, qui favorise la survenue d’hypertension artérielle. Il a suffi d’arrêter la consommation d’antésite pour voir disparaître ces hypertensions artérielles. De la même façon on était étonné de voir que les horlogers suisses présentaient une fréquence particulière de maladie rénale : les néphrites interstitielles. Il fallut un certain temps pour se rendre compte que cela était dû au fait qu’en raison du travail minutieux qu’ils effectuent, ces horlogers ont souvent des maux de tête et consommaient de façon anormalement importante des analgésiques qui sont responsables de la maladie rénale.

Les risques biologiques sont encore plus complexes. Ils peuvent faire intervenir la chimie comme dans le cas des pesticides ou des plastiques qu’on peut retrouver dans les aliments. L’actualité pandémique nous fait surtout penser aujourd’hui au risque des maladies infectieuses qu’elles soient émergentes ou non. La question est alors de savoir quelle est l’origine de ces maladies infectieuses émergentes qui sont souvent issues d’espèces animales. C’est ce qu’on appelle les zoonoses. S’agissant de la COVID-19, l’environnement chinois avec la déforestation et les habitudes alimentaires est bien sûr présent dans tous les esprits.  Les pangolins un moment accusés d’avoir servi d’intermédiaires entre les chauves-souris et l’homme n’apparaissent plus aussi impliqués qu’on le pensait au début. Le cas des maladies infectieuses non émergentes est également intéressant. Ces maladies sont surtout observées dans les pays les moins développés où l’hygiène, la médecine et les vaccinations ont un niveau insuffisant. Les pays développés ne sont pas pour autant à l’abri de ces maladies comme en témoigne la résurgence d’épidémies de rougeole en France, aux États-Unis et dans bien d’autres pays lorsque la couverture vaccinale est abaissée en dessous de 95%. Une baisse à rapprocher très directement de l’environnement social et psychologique plus qu’économique. Ce problème de la couverture vaccinale est, bien sûr, de grande actualité. Au-delà des problèmes scientifiques et médicaux, et en dépit du succès remarquable de la production des vaccins actuels,  l’évolution de la psychologie de nos concitoyens  nous a conduits à être le pays le plus récalcitrant au monde vis-à-vis des vaccins. Comment expliquer cette défiance qui ne repose sur aucun fait scientifique réel mais plutôt sur la négation de faits parfaitement démontrés et pourtant délibérément ignorés. Il est intéressant de noter à cet égard que les risques imputés à certains vaccins sont particuliers à chaque pays. Les risque de sclérose en plaques après vaccination contre l’hépatite B ou de maladies musculaires après administration de vaccin contenant de l’aluminium sont spécifiquement français. Le risque d’autisme après vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est spécifiquement britannique. Le risque de diabète après le BCG est seulement observé aux États-Unis. Tous ces risques ont été réfutés par le comité de la sécurité vaccinale à l’Organisation Mondiale de la Santé auquel j’ai eu l’honneur d’appartenir pendant quelques années. Le problème récemment posé autour du vaccin contre la COVID-19 a révélé que la défiance vis-à-vis des vaccins ne touche pas de façon égale toutes les couches de la société. Elle varie selon l’âge, le niveau d’éducation mais aussi suivant l’opinion politique et bien d’autres facteurs.

Le cas des organismes génétiquement modifiés (OGM) mérite aussi d’être évoqué. Au-delà de la discussion concernant les risques pour la biodiversité qui n’entrent pas dans mon domaine de compétence, il me paraît important de mentionner que les risques imputés aux OGM pour le développement d’allergies ou de tumeurs ne reposent pas sur des bases scientifiques solides. C’est particulièrement le cas pour le risque de tumeurs causées par les OGM qui a été évoqué à partir de données sans valeur scientifique, reprisent par la grande presse avant même qu’elles aient donné lieu à une publication scientifique qui une fois réalisée fut rétractée. Et pourtant, le risque des OGM reste très présent dans les esprits au point que leur utilisation n’a pas pu se développer, même dans des situations où ils auraient pu apporter un bénéfice économique ou sanitaire considérable.

On voit déjà apparaître après cette brève introduction la difficulté de faire la part de ce que sont les véritables risques de l’environnement pour la santé. Ils existent, sont importants et nombreux, mais nombre des risques qui marquent les esprits n’offrent pas de possibilité de véritables discussions rationnelles. Comment concilier la rationalité et la conviction

 

L’environnement individuel

 

Mais l’environnement ne se résume pas aux facteurs physiques, chimiques ou biologiques qui viennent d’être mentionnés. Pour le médecin et le biologiste, il existe un autre type d’environnement tout aussi important qui relève plus directement de l’individu au-delà de la société dans laquelle il évolue. Si on prend le cas de maladies chroniques dont le contour est bien précisé, il suffit, pour s’en convaincre, d’examiner le taux de concordance de ces maladies chroniques au sein des familles. Lorsque ces maladies comportent un certain facteur génétique, ce qui est par définition toujours le cas pour les maladies monogéniques et pratiquement toujours dans les maladies multifactorielles et polygéniques, on s’aperçoit que la concordance au sein des familles est très imparfaite même au sein d’un environnement sociétal identique ou en tout cas voisin. Si on prend l’exemple du diabète insulino-dépendant dont je reparlerai plus tard, le taux de concordance de la maladie chez deux frères ou sœurs jumeaux identiques (jumeaux monozygotes) est compris entre 35 et 50%. Le taux de concordance entre frères et sœurs non jumeaux ou jumeaux dizygotes est de l’ordre de 7%. Le taux de concordance entre l’enfant et un parent diabétique est autour de 5%. Le cas des jumeaux interpelle particulièrement. En effet les enfants sont élevés de façon très proche dans le même environnement socio-économique au même moment dans l’évolution de la famille et partagent beaucoup de leurs activités. Et pourtant la présence de la maladie est discordante dans plus de 50% des cas. Il ne s’agit plus ici de l’environnement physique, chimique ou biologique générale, mais bien d’un environnement particulier à l’individu au sein d’une société. Il est intéressant de se pencher un instant sur la nature des facteurs qui peuvent intervenir dans cet environnement individuel au sein d’une famille. Il peut s’agir de différences comportementales. Les exemples les plus classiques chez l’adulte sont celui du tabagisme, de l’alcoolisme et de la toxicomanie. Il peut aussi s’agir du contexte éducationnel, certes proche pour deux jumeaux mais néanmoins différent. Il peut s’agir des relations personnelles des enfants puis plus tard des adultes avec leurs amis ou leurs familles. Bien d’autres facteurs pourraient être cités en sachant que nombre d’entre eux sont encore inconnus. On voit bien apparaître l’opposition entre l’inné et l’acquis, entre le patrimoine génétique et l’environnement.

 

Le problème de la causalité

 

Il convient à ce stade d’évoquer le problème très difficile de la relation de causalité qu’il est nécessaire d’établir entre facteurs de l’environnement et la pathologie incriminée. Il y a des cas faciles, qui ne laissent pas de place à l’incertitude comme celui des maladies infectieuses, de l’amiante ou de la silicose. Il y a, à l’inverse des cas où la responsabilité de l’environnement ne repose sur aucun fait scientifique qui peuvent être complètement mis en doute, comme dans l’exemple de certaines maladies imputées à des vaccins ou des troubles liés aux antennes relais. Le problème est très compliqué dans de nombreuses autres situations car l’incertitude persiste. Il y a de bonnes raisons de penser que l’environnement peut jouer un rôle défavorable pour ne pas dire très néfaste dans certains cas mais il est difficile d’en apporter la preuve ni la preuve de la relation ou au contraire de l’absence de relation. Cette situation est plus particulièrement observée dans des études épidémiologiques aux facteurs multiples et pour lesquels l’effet de l’environnement n’est pas majeur. Les différences sont faibles et difficiles à objectiver. Le problème est d’autant plus compliqué que les épidémiologistes nous apprennent que lorsqu’aucune différence significative n’est observée, cela ne veut pas dire pour autant qu’une différence n’existe pas réellement. On peut certes évaluer l’importance du risque que l’on récuse mais on ne peut pas l’éliminer formellement. Le cas des perturbateurs endocriniens est particulièrement illustratif. Il existe des produits qui sont d’authentiques perturbateurs endocriniens qui vont, comme leur nom l’indique, modifier le fonctionnement du système endocrine plus particulièrement des œstrogènes. C’est le cas de certains médicaments comme le distilbène ou de certains produits comme le bisphénol-A. Dans d’autres cas la perturbation endocrinienne est suggérée par des études in vitro mais il est très difficile d’extrapoler de l’in vitro à l’in vivo chez l’homme. La liste des produits chimiques détectés par ces tests est très longue et quasiment inexploitable. Un organisé il y a quelques années conjointement par l’Académie des sciences et l’Académie de médecine nous l’a bien démontré. Cela ne veut pas dire pour autant que les perturbateurs endocriniens ne représentent pas un risque réel, même s’il n’est pas aussi important que certains politiques l’aient laissé entendre, mais il est aujourd’hui extrêmement difficile d’en cerner les limites. Une situation que l’on retrouve dans beaucoup d’autres circonstances particulièrement lorsque l’effet est faible. Le problème des petites doses et l’existence éventuelle d’un effet seuil sont particulièrement délicats à interpréter. Les études in vitro sont d’interprétation aléatoire et les études toxicologiques chez l’animal voire même chez l’homme représentent parfois des situations assez éloignées de la réalité quotidienne.

Le problème est posé, la réponse n’est pas atteignable. La rationalité ne permet pas de trancher. La subjectivité non plus et doit d’ailleurs, a priori être combattue, même si nous devons tous être conscients que nous sommes continuellement soumis à une subjectivité, particulièrement dans le domaine de la santé. Il est frappant de voir comment des esprits très cultivés, par ailleurs, sont démunis devant des problèmes de santé pour lesquels ils finissent par acquérir des convictions sans base rationnelle. On peut, certes, se retourner vers le principe de précaution qui a toute sa raison d’être dans diverses situations mais dont l’extension et la généralisation sont dangereuses. Le principe de précaution peut conduire à l’inaction qui a ses propres dangers. Il est souvent rappelé que le principe de précaution est inscrit dans la constitution mais on oublie trop souvent qu’il s’applique strictement à l’environnement, indépendamment de la santé. Or pour ce qui concerne la santé, la précaution est dans l’esprit de tous les médecins depuis des siècles : primum non nocere.

 

L’évolution des pathologies dans le temps

 

Les patients dans nos hôpitaux ou à nos consultations ne sont plus les mêmes aujourd’hui qu’il y a 50 ans. Cette évolution est, à l’évidence, due en grande partie au progrès de la médecine. Il est, cependant, remarquable que la fréquence de certaines maladies a beaucoup augmenté, même si de nouveaux traitements sont proposés pour y faire face. La question est posée de savoir si l’augmentation de la fréquence de ces maladies est liée à l’environnement, conçu au sens large comme nous l’avons discuté précédemment.

Avant de réfléchir sur un plan général, il est intéressant de considérer le cas des maladies allergiques et auto-immunes. On s’est en effet aperçu, depuis une quarantaine d’années, que la fréquence de ces maladies augmentait régulièrement. Cela est vrai pour le diabète insulinodépendant et la sclérose en plaques qui sont des maladies auto-immunes ou encore les maladies inflammatoires de l’intestin. C’est encore plus vrai pour les maladies allergiques de tout ordre : asthme, rhume des foins, eczéma du nourrisson encore appelé dermatite atopique,  allergies alimentaires. Plus de 20% des enfants nés dans notre pays présentent aujourd’hui une maladie allergique. L’incidence et la prévalence de certaines de ces maladies atteignent un plateau comme dans le cas de la sclérose en plaques mais pour d’autres comme le diabète ou les allergies, la courbe continue de monter. Ces observations que personne ne met en doute sont à rapprocher du fait que pendant la même période, on a observé une diminution remarquable des grandes maladies infectieuses, même si certaines maladies émergentes comme le SIDA ou la COVID-19, sont apparues. La question s’est posée de savoir s’il existait une relation entre l’augmentation des maladies immunitaires et la diminution d’un grand nombre de maladies infectieuses. Comme nous l’avons dit plus haut, la concomitance de deux événements n’implique pas forcément une relation de causalité. Néanmoins, l’hypothèse qui est apparue au début des années 2000 fût que la diminution du fardeau infectieux contribue de façon importante à l’augmentation des maladies immunitaires.  Il restait à prouver qu’il existait une relation de causalité  qui est à l’origine de l’hypothèse de l’hygiène. Les mots ont leur importance : il  faut bien réaliser que le mot « hygiène » n’est pas conçu ici dans le sens qu’on lui donne habituellement autour des gestes barrières (distanciation physique, masque ou lavage des mains) mais plutôt la qualité des conditions sanitaires notamment de l’eau de boisson, de la chaîne du froid. On peut y ajouter l’utilisation généralisée, de façon souvent excessive, des antibiotiques ou les vaccinations.

Plusieurs observations épidémiologiques viennent, en fait, confirmer cette relation de causalité. La première put paraître anecdotique : il avait été observé par un pédiatre britannique, David Strachan, que l’eczéma et le rhume des foins étaient plus fréquents dans les familles comportant peu d’enfants par rapport aux familles très nombreuses. Ce pédiatre en avait conclu de façon un peu visionnaire que la moins grande fréquence des maladies infectieuses communes auxquelles sont exposés les enfants uniques ou les ainés les prédisposaient à un risque accru de maladie allergique. Il est intéressant que cet effet du nombre d’enfants dans les familles fût retrouvé ultérieurement pour les maladies auto-immunes. À peu près à la même époque, il fût remarqué que l’incidence et la prévalence des maladies auto-immunes et des maladies inflammatoires de l’intestin étaient inégalement réparties sur la planète. Ces maladies sont en effet beaucoup plus fréquentes dans la partie la plus septentrionale de l’hémisphère nord, notamment aux États-Unis et en Europe occidentale. Même au sein de l’Europe, leur fréquence est plus élevée dans les pays scandinaves que dans le sud de l’Europe. On pensa d’abord qu’il pouvait s’agir de différences génétiques car, à l’évidence, les populations du Nord et du Sud présentent d’importantes différences génétiques. Cette  hypothèse fût rapidement éliminée quand on montra que les migrants venant de pays du Sud particulièrement du Sud-Est de l’Asie où la fréquence de ces maladies est faible vers les pays du Nord, notamment le Royaume-Uni, où leur fréquence est élevée, présentaient dès la première génération une fréquence des maladies auto-immunes ou allergiques analogue à celle des pays qui les avaient accueillis. Il fut même montré que lorsque les enfants arrivaient dans les pays du Nord avant un certain âge seuil, l’augmentation de la fréquence des maladies immunitaires était toujours observée. En d’autres termes, il n’était pas nécessaire qu’ils naissent dans ces pays. On aurait également pu invoquer le climat ou d’autres facteurs physico-chimiques. Cette hypothèse fût infirmée lorsqu’on démontra que si l’on comparait deux pays voisins mais ayant un niveau socio-économique très différent comme la Finlande ou la république russe de Carélie, on observait également une plus grande fréquence de l’asthme, du diabète auto-immun et de la sclérose en plaques en Finlande qu’en Carélie. L’ensemble de ces données prend toute sa valeur lorsqu’on observe en même temps que la fréquence des grandes maladies infectieuses est élevée dans les pays du Sud donnant une image en miroir de la fréquence des maladies immunitaires. Parallèlement une observation inattendue fut rapportée en Allemagne : les enfants élevés à la campagne dans des fermes présentent une fréquence beaucoup plus basse d’asthme et de maladies allergiques que les enfants élevés dans les mêmes régions mais en dehors de fermes, suggérant qu’il existait dans les fermes plus particulièrement chez les animaux qui s’y trouvent un facteur probablement d’origine microbienne qui protégeait les enfants des maladies allergiques. En bref, on était arrivé à l’hypothèse que la grande fréquence des infections, qu’elles soient bactériennes, virales, ou parasitaires, observées dans les pays ayant un niveau socio-économique relativement bas protégeaient les habitants de ces pays des maladies immunitaires telles que les maladies auto-immunes et allergiques. Il s’agissait cependant encore que de corrélation sans preuve directe de la relation de cause à effet. Cette preuve fut apportée par quelques données issues d’essais thérapeutiques chez l’homme mais surtout par l’étude de modèles expérimentaux de ces maladies auto-immunes.

Les données chez l’homme sont encore limitées. Notons, néanmoins, que dans des pays ayant une fréquence élevée de maladies parasitaires notamment de bilharziose, l’élimination des parasites par un traitement spécifique est associée à une augmentation des réactions allergiques. De même, lorsqu’on administre des probiotiques c’est-à-dire des bactéries issues de l’intestin, à des femmes ayant des antécédents allergiques puis à leurs nouveau-nés, on observe une diminution importante de la fréquence de l’eczéma du nourrisson. Enfin, il existe quelques données indiquant que certaines vaccinations contre des maladies fréquentes pouvaient, dans certains cas, entraîner une augmentation de ce qu’on appelle l’atopie c’est-à-dire la propension à développer des maladies allergiques. En fait, c’est surtout dans les modèles expérimentaux que les résultats les plus concluants ont été obtenus. Nous avons, nous-mêmes, étudié un modèle de diabète auto-immun spontané chez la souris, la souris non obese diabetic (NOD). Dès que ces souris sont élevées dans une animalerie présentant d’excellentes conditions sanitaires la fréquence de la maladie atteint presque 100% chez les femelles et un peu moins chez les mâles. À l’inverse, si les conditions sanitaires ne sont pas bonnes en raison de la circulation dans l’animalerie de certaines bactéries, virus ou parasites, la fréquence de la maladie s’abaisse pouvant même aller jusqu’à la disparition. Il suffit alors de décontaminer les souris en les faisant naître par césarienne puis en les élevant dans un isolateur pour voir réapparaître la fréquence habituelle de la maladie. De même lorsqu’on infecte délibérément des souris « propres » par toute une série de bactéries,  virus ou parasites, on empêche la survenue de la maladie. Des observations du même type ont été faites dans d’autres modèles expérimentaux notamment chez des souris présentant un lupus érythémateux disséminé très proche de la maladie humaine, la souris B/W.

Sans entrer dans les détails des mécanismes sous-jacents à ces observations, il est possible en quelques lignes d’en présenter les contours. La première hypothèse est que le système immunitaire qui avait pour seule fonction il y a 40 ou 50 ans la défense de l’organisme contre les nombreuses infections auxquelles  il était exposé, n’est plus sollicité comme dans le passé et se retourne alors vers des antigènes plus faibles que représentent les antigènes du soi, cible des maladies auto-immunes ou les allergènes. Une autre hypothèse, apparue plus récemment, fait intervenir ce que l’on appelle le microbiote intestinal. Il existe chez l’homme près de 2 kg de bactéries intestinales qui jouent un rôle très important dans la digestion mais aussi dans la régulation de nombreuses fonctions n’ayant aucun rapport avec la digestion. Il a été montré, en particulier, que certaines de ces bactéries intestinales, appelées commensales car n’ayant pas d’effets pathogènes par elles-mêmes, jouaient un rôle fondamental dans la différenciation des cellules de l’immunité. Or la composition du microbiote intestinal est très différente dans les pays développés et dans les pays en voie de développement, parallèlement aux différences sanitaires majeures qui différencient ces pays. Il a été proposé que  c’était ces différences de composition du microbiote, plus précisément la réduction de leur diversité, qui pouvait causer des maladies auto-immunes ou  allergiques ou en tout cas participer à leur apparition. De fait, on observe des différences dans la composition du microbiote chez les sujets sains et les sujets atteints de ces maladies. Mais ici aussi, se pose le problème de la relation de causalité entre ces observations. Le rôle des infections dues à des pathogènes est incontestable, peut-être parallèle à celui des bactéries de l’intestin. En outre, on ne sait pas encore si le microbiote intestinal influence la survenue des maladies auto-immunes ou allergiques ou plutôt leur progression. On peut même aller jusqu’à se demander si, dans certains cas, les modifications de la composition du microbiote ne sont pas la conséquence plutôt que la cause des maladies auto-immunes et allergiques. L’ensemble de ces considérations est, bien sûr, très important du point de vue de la compréhension des maladies immunitaires. Elle pourrait, à terme, avoir des applications médicales si l’on arrivait non pas à recréer les conditions d’apparition des maladies infectieuses, dont la disparition représente un des plus grands progrès de la médecine moderne, mais en trouvant des traitements qui reproduiraient leur effet protecteur sur les maladies auto-immunes ou allergiques sans avoir les inconvénients des maladies infectieuses.

Cette théorie de l’hygiène est à rapprocher d’autres observations du même type. L’obésité et le diabète non insulino-dépendant, souvent appelé diabète de type 2, sont beaucoup plus fréquents aujourd’hui qu’ils ne l’étaient il y a 50 ou 100 ans. La cause en est simple, liée à la qualité surtout à la quantité d’aliments ingérés. Des observations du même type peuvent être faites pour certaines maladies cardio-vasculaires dont tout laisse à penser que la réduction de l’exercice physique de nos contemporains favorise leur survenue en tout cas leur développement. On se trouve ainsi dans une situation où l’évolution du style de vie ou de la qualité de l’environnement sanitaire modifie la fréquence de certaines maladies. En quelque sorte, ces modifications viennent se heurter à la situation du siècle dernier qui était le résultat de plusieurs centaines de milliers d’années de l’évolution. Cette observation peut s’appliquer à d’autres paramètres que les maladies. Nous savons tous que la taille a augmenté de 10 à 15 cm depuis plusieurs générations. Les gènes qui commandent la taille n’ont pas changé dans cette période mais le style de vie et peut-être d’ailleurs particulièrement les infections plutôt que l’alimentation ont pu contribuer à l’augmentation de la taille sans qu’il y ait, ici aussi, une quelconque modification des gènes dans cette courte période de temps. Nous sommes donc en face d’une adaptation, dans le cas particulier des maladies malencontreuses, au résultat de l’évolution. S’agissant des maladies infectieuses, le problème est complexe car l’évolution a modifié notre espèce avec une cinétique différente de celle qui a concerné la plupart des autres fonctions. On comprend assez facilement que les grandes épidémies du Moyen Âge ont sélectionné des populations particulièrement résistantes à ces infections comme la peste ou le choléra. En quelque sorte le système immunitaire au cours de l’évolution a dû s’adapter aux épidémies successives tout en se préservant d’un risque accru de maladies inflammatoires. Une contradiction qui n’est pas simple à expliquer mais que l’on peut maintenant étudier en analysant le génome de nos ancêtres. Cette analyse peut conduire à des observations inattendues. C’est ainsi qu’un des gènes qui joue un rôle important dans la susceptibilité à développer des formes graves de COVID-19 est issu de l’homme de Néandertal dont homo sapiens a retenu environ 2-4% du génome après la rencontre entre l’homme africain et cet homme de Neandertal en Europe. On se retrouve ainsi dans une situation où la chronologie de l’évolution vient se télescoper avec des événements plus circonscrits dans le temps comme les modifications de l’environnement que nous avons discuté.

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Pour conclure, il apparaît très clairement que l’environnement module de façon considérable la santé ou, en tout cas, la survenue des maladies si l’on veut échapper à la définition un peu orthodoxe de l’Organisation Mondiale de la Santé. Cet environnement a des formes extrêmement diverses. Un des objets de cet exposé était de montrer comment, en dehors de sujets de grande actualité portant notamment sur le climat, les produits chimiques et les OGM, de très nombreux phénomènes d’ordres très divers peuvent intervenir. Problème complexe car certains facteurs de l’environnement peuvent avoir simultanément des effets favorables et défavorables. L’éradication des maladies infectieuses est un objectif louable mais, nous l’avons vu, peut conduire à une augmentation de la fréquence de maladies immunitaires éventuellement grave. C’est dire l’importance de ce sujet qui, sans nul doute, nous occupera et occupera nos successeurs pendant de très nombreuses années au-delà des sujets les plus brûlants qui alimentent parfois la polémique.