Claude Jaffiol : Le diabète en 2021

Séance ordinaire du lundi  1er mars
« Santé et Société », sous la présidence d’André Vacheron
Président de l’Académie des sciences morales et politiques

 

Allocution de présentation de Claude Jaffiol

par M. André Vacheron, Président de l’Académie  

        

Le professeur Claude Jaffiol est né à Anduze le 10 Juillet 1933, dans cette terre cévenole d’où est issue toute sa famille appartenant à un milieu enseignant. Il est marié avec deux enfants et quatre petits-enfants.

Après des études au lycée de Nîmes couronnées  par un premier prix du Concours  Général des Lycées et collèges, il entre à la Faculté de médecine de Montpellier en 1952. Il y poursuit toutes ses études, franchissant les étapes successives d’une carrière hospitalo-universitaire marquée par la Médaille d’Or des hôpitaux et son accession au professorat dès 1972 dans la discipline Endocrinologie maladies Métaboliques. Elève du regretté professeur Jacques Mirouze qui fut membre de notre Compagnie, il va consacrer ses activités à l’enseignement tout en poursuivant ses fonctions de soins et de recherches au sein de sa spécialité.

Ses travaux ont donné lieu à plus de 500 publications, livres et conférences dans des revues nationales et internationales.

Le diabète fut une cible privilégiée de ses recherches. 

Un premier groupe de travaux fondamentaux fait appel à des techniques de laboratoire  spécialisées.

Dès 1964, il met au point une méthode d’enregistrement continu de la glycémie permettant de préciser les fluctuations nycthémérales du profil glycémique permettant de mieux adapter les doses d’insuline aux  besoins de chaque diabétique. Cette technique innovante à l’époque a également permis d’analyser les mécanismes de l’insulino-résistance.

Les aspects génétiques du diabète de type 2 ont fait l’objet d’une série de recherches qui ont abouti, au sein d’un groupe pluridisciplinaire, à la découverte de nouvelles mutations des gènes du récepteur de l’insuline et des protéines de transmission du message insulinique, IRS1 et IRS2, permettant une meilleure compréhension  des phénotypes observés au sein de membres d’une famille de sujets porteurs d’un syndrome majeur de résistance à l’insuline.

Un deuxième groupe de recherches a une orientation  thérapeutique.

Au sein de l’équipe du professeur Jacques Mirouze, Claude Jaffiol a participé au développement des pompes à insuline chez des diabétiques insulino-dépendants mal équilibrés par les techniques conventionnelles.

La chirurgie métabolique est de plus en plus proposée pour le traitement de l’obésité et des comorbidités associées entre autres le diabète de type 2. Claude Jaffiol  a présenté devant l’Académie de Chirurgie une conférence où il a souligné les bénéfices de cette voie thérapeutique qui permet d’obtenir une rémission du diabète dans un pourcentage conséquent de cas tout en mettant en garde contre les indications abusives de cette nouvelle pratique chirurgicale qui conduiraient à opérer abusivement des diabétiques pouvant bénéficier à moindre risque de thérapeutiques médicales  qui ont fait  la preuve de leur efficacité.

Les suites de la chirurgie bariatrique réservent  des complications de plus en plus souvent rapportées dans la presse spécialisée. Claude Jaffiol a présenté un rapport devant l’Académie nationale de médecine soulignant l’importance de ce problème dont les causes tiennent à un suivi négligé des patients et à une formation insuffisante des médecins généralistes. Une série de recommandations a été proposée pour améliorer cette situation.

La place du médecin généraliste dans la prise en charge des maladies chroniques, dont le diabète, a fait l’objet d’un autre rapport où sont analysées les causes de leur insuffisante prise en charge et où sont proposées des solutions adressées aux pouvoirs publics  L’importance de la chute des effectifs médicaux avec, en corollaire, l’extension des déserts médicaux y est particulièrement soulignée.

L’éducation thérapeutique est l’un des piliers conditionnant une prise en charge efficace des diabétiques. Officiellement reconnue, elle a du mal à se généraliser. Claude Jaffiol a présenté un rapport comportant une enquête auprès des  chirurgiens, des médecins traitant et des patients destiné aux responsables ministériels où est dénoncée la carence des moyens mis en œuvre et où sont proposées des pistes de progrès.

Ces rapports ont été publiés dans le Bulletin de l’Académie nationale de médecine.

Parallèlement à cette activité de chercheur, de clinicien et d’enseignant, le professeur Claude Jaffiol a exercé des fonctions administratives au sein de l’INSERM, des hôpitaux et de l’Université. Il est membre de nombreuses sociétés savantes. Président honoraire de l’Académie nationale de médecine, il est chevalier dans l’Ordre National de la Légion d’Honneur et Officier de l’Ordre National de la République du Sénégal.

 

Le diabète en 2021
progrès et paradoxes

Claude  Jaffiol
Président honoraire de l’Académie nationale de médecine

 

Télécharger le texte de la communication – Télécharger le diaporama

 

Des progrès considérables ont  amélioré la prise en charge du diabète mais, paradoxalement, la maladie poursuit son expansion tandis que nombre de diabétiques restent  mal contrôlés et qu’une majorité d’entre eux ne peut avoir accès aux médicaments indispensables.

 

A – La situation du diabète dans le monde en 2021

 

I – Méthodologie

Nos sources se réfèrent au rapport 2019  de la Fédération Internationale du diabète (FID) (1)  qui couvre la majorité des pays du globe classés par principales régions : Amérique du Nord et caraïbes, Amérique centrale et du Sud, Afrique, Asie du Sud Est, Europe, Moyen Orient- Afrique du Nord et  Pacifique Occidental. Sont analysées les données mondiales, régionales et nationales concernant le nombre de diabétiques, la prévalence du diabète, de l’intolérance au glucose, de l’hyperglycémie gravidique,  des cas non diagnostiqués,  des complications, le degré de mortalité, les dépenses de santé liées au diabète. Les données sont stratifiées en fonction de l’âge. Les calculs de prévalence font intervenir la prévalence brute et celle ajustée en fonction de l’âge. Les données épidémiologiques concernant la France sont issues de références nationales.

II – Rappel physiopathologique

Le diabète sucré est défini par une glycémie  égale ou supérieure à 1, 26 g/l à jeun ou 2g/l  après absorption de 75g de glucose.
Il existe deux variétés de diabètes, le type 1 caractérisé par un défaut de sécrétion d’insuline par le pancréas, le type 2 lié initialement à une résistance des   tissus à l’action de l’insuline.
Le premier, plus rare, affecte surtout les enfants et les jeunes adultes alors que le type 2 est plus fréquent à la maturité. Le diabète de type 1 est déclenché le plus souvent par une agression auto immune détruisant les îlots de Langerhans alors que le type 2 a un substrat génétique affectant l’action de l’insuline au niveau de ses récepteurs. De multiples facteurs d’environnement potentialisent ce trouble métabolique, entre autres le vieillissement tissulaire, de mauvaises habitudes alimentaires, la sédentarité, l’obésité viscérale. Il est souvent précédé par une longue période de latence ou pré-diabète caractérisée par une élévation progressive de la glycémie  ou par la survenue d’une hyperglycémie anormale pendant le dernier trimestre de la grossesse connue sous le nom de diabète gestationnel.

Tableau 1

Le diabète de type 1 exige un traitement insulinique sans lequel survient rapidement un coma céto-acidosique d’issue fatale ce qui était le lot de tous les patients avant la découverte de l’insuline. Le type 2, fréquemment associé à l’obésité, présente une évolution plus insidieuse qui explique que nombre de cas soient méconnus. Son traitement repose sur une bonne hygiène de vie  entrainant une perte pondérale et des médicaments agissant à divers niveaux du métabolisme du glucose. Des progrès considérables ont récemment enrichi la panoplie pharmacologique. Les deux types de diabètes sont la source de multiples complications qui font toute la gravité et le coût de cette pathologie.

III – Données épidémiologiques

1  – Nombre de diabétiques

87 à 91 % des diabétiques  sont des adultes de  type 2, non insulino- dépendants

463 millions de sujets âgés de 19 à 79 ans sont atteints de diabète dans le monde, le plus grand nombre dans les trois régions les plus peuplées, le Pacifique occidental incluant la Chine, l’Asie du Sud Est avec l’Inde et l’Europe. 79,4 %  vivent dans des pays à faible ou moyen revenus. Les zones urbaines sont plus affectées  (279 millions) que les zones rurales (146 millions). Un tiers de cette population diabétique (135,6 millions) a plus de 65 ans. En 2019, 231,9 millions de personnes, soit la moitié de la population diabétique,  méconnaissaient leur maladie principalement dans les pays les plus pauvres en raison du peu de moyens affectés au dépistage.

9 à 13 %  des diabétiques sont des enfants et des adolescents.

1.110 000 sujets de moins de 19 ans présentent très majoritairement un diabète de type 1 insulinodépendant.  600.900 ont moins de 14 ans vivant majoritairement en Europe (162600) et  en Amérique du Nord (121400).  L’incidence du diabète de type 1 augmente régulièrement (3 %/ an) chez des enfants de plus en plus jeunes, avec des taux d’incidence pour 100.000 habitants  particulièrement élevés en Finlande (62,3),  Suède (43,2)  et au Koweit (41,7).  Cette situation évoque le rôle de facteurs d’environnement dans cette progression mais aucun n’a pu, à ce jour, être confirmé.

2 – Prévalence du diabète, du pré-diabète et de l’hyperglycémie gravidique.

2-1  Prévalence du diabète

9,3 % de la population adulte mondiale est atteinte de diabète (9 % pour les femmes- 9,6 % pour les hommes  avec une progression en fonction de l’âge (18,8% après 65 ans) et  de fortes disparités régionales.  Les taux de prévalence  les plus élevés concernent l’Amérique du nord (13,3%), la région MENA (12,8%) et le Pacifique occidental (9,6%),  mais plusieurs territoires et régions insulaires dépassent largement ces chiffres.  Chez les plus de 65 ans, l’Amérique du Nord présente la prévalence la plus élevée (27,7 %), suivie par la région MENA (24,2 %), l’Amérique du Sud (22,7%) et l’Europe (20,1 %), l’Afrique offrant la plus faible (8,4%).   

 Tableau 2

2-2  Prévalence  du pré-diabète

 373,9 millions de personnes âgées de 20 à 79 ans présentent un pré-diabète (7,5 %) avec une égale répartition hommes – femmes. Les pays les plus  affectés sont les plus peuplés : Chine (54,5 millions), USA (37,4 millions), Indonésie (29,1 millions), Inde (25,2 millions). La région Amérique du Nord-Caraïbes présente la plus forte prévalence (12,3 %) contre l’Europe qui a  la plus faible (4,4 %). La prévalence s’accroit avec l’âge (12- 15% après 65 ans). Parmi les sujets affectés la moitié a moins de 50 ans  et un tiers se situe dans la tranche d’âge 20-39 ans, les plus susceptibles d’évoluer vers un diabète caractérisé.

 2-3  Prévalence de l’hyperglycémie gravidique

20,4 millions d’enfants (15,8 %) recensés en 2019 sont nés  d’une mère affectée par une élévation anormale de la glycémie pendant sa grossesse, diabète gestationnel (83,6 %) ou diabète authentique (16,4 %). 88 % des cas concernent les pays les plus pauvres. L’Asie du Sud Est enregistre la plus forte prévalence (27 %). Cette dernière augmente très fortement avec l’âge atteignant 37 % chez les femmes de 45 à 49 ans.  L’hyperglycémie gravidique précède parfois de plusieurs années la survenue d’un diabète authentique tant chez la mère que chez les enfants exposés in utero à ce désordre métabolique.

Tableau 3

 

B – La situation du diabète en France (2,3,4)

(Figure 1)

En 2015, 3,7 millions de personnes, dont 92 % de diabétiques de type 2, recevaient un traitement antidiabétique soit 5,4 % de la population.

Le taux de prévalence est plus élevé chez les hommes (6,1%)  que chez les femmes (4,2%) et augmente avec l’âge : 20 % des hommes âgés de 70 à 84 ans sont diabétiques.  Entre 2010- 2015, la prévalence du diabète s’est accrue de 2,1% / an.

La répartition régionale est inégalitaire, majoritaire dans les départements des Hauts de France et du Grand Est, en Seine St Denis,  à la Réunion, en Guadeloupe et en Guyane.

Des disparités socio économiques modifient le taux de prévalence  multiplié par deux chez les personnes de plus de 60 ans touchant la CMUc par rapport à celles qui n’en bénéficient pas. Il est multiplié par 1,3 chez les hommes et 1,7 chez les femmes vivant dans des communes défavorisées. La précarité accroit sensiblement le risque de diabète (5,6)   

Les diabètes méconnus représenteraient 1,9 % de la population, le pré-diabète 7,4 % et le diabète gestationnel 8,3 %.

 

C – Le XXIe siècle, témoin de remarquables progrès dans la  prise en charge des diabétiques.

 

I – Progrès thérapeutiques

1 – Diabète de type 1

Sa rémission peut  être obtenue par la greffe hépatique d’îlots de Langerhans assurant une indépendance insulinique  chez 70 à 90 % des patients,  persistant à 10 ans chez presque 1/3 des malades mais nécessitant une immuno- suppression permanente. Ce choix thérapeutique est limité par la rareté des greffons.  (5)

 De nouveaux analogues de l’insuline plus stables améliorent l’équilibre glycémique et la qualité de vie des patients.

Les pompes à insuline ont optimisé  leur efficacité sur l’équilibre glycémique en les couplant avec un enregistrement continu du glucose interstitiel, leur encombrement a été réduit et l’obligation de changer régulièrement le cathéter sous cutané supprimée (pompes Patch).

Une nouvelle technique (free style) facilite le contrôle pluriquotidien des fluctuations glycémiques tout en évitant les contraintes des piqûres digitales que nécessite l’auto contrôle glycémique traditionnel.

La recherche d’une boucle fermée s’est concrétisée  par la mise au point d’un système automatique d’administration de l’insuline. Ce <<pancréas artificiel>> assure une meilleure stabilité glycémique même s’il n’est pas entièrement autonome, les patients devant encore prendre en compte les apports alimentaires et les dépenses physiques. Toutes les études confirment une amélioration significative du contrôle glycémique et de la qualité de vie. Les diabètes instables seront les premiers à bénéficier de cet appareil. (6- 7)

2 – Diabète de type 2

La rémission du diabète et des co morbidités peut être obtenue  par la chirurgie métabolique autorisant un sevrage médicamenteux mais une rechute peut se produire d’autant plus fréquente qu’il s’agit d’un diabète ancien. Les indications se limitent à la prise en charge des patients présentant un indice de masse corporelle supérieur à 40  ou à 35 en cas de co-morbidités associées. Elles doivent tenir compte du profil psychologique et somatique de chaque candidat. Le suivi post opératoire  des patients  est essentiel pour éviter la survenue de multiples complications à moyen et long terme. (8) 

De nouvelles molécules (analogues du GLP1 et inhibiteurs de SGLT2) ont récemment enrichi l’arsenal thérapeutique. Ces nouveaux agents améliorent le profil glycémique tout en  apportant une protection cardiaque et rénale. (9)

 

II – Progrès dans la communication

La télémédecine a connu  un développement spectaculaire lors du confinement lié à l’épidémie de COVID 19.  Elle permet le contrôle à distance des diabétiques vivant dans des régions sous médicalisées. Les téléphones mobiles sont des outils précieux permettant de transmettre périodiquement des conseils utiles pour la surveillance du diabète dans les pays défavorisésLes associations de diabétiques ont une action bénéfique auprès de leurs adhérents en participant à leur éducation thérapeutique, en  donnant des conseils pratiques pour leur vie quotidienne et en établissant des liens avec les professionnels et les autorités de santé.

 

III – Avancées sociales et économiques

Dans plusieurs pays, dont la France, les diabétiques bénéficient d’une totale  prise en charge de leur maladie. Ils ont la possibilité d’obtenir des conditions favorables d’insertion dans leur profession. Les enfants et les étudiants atteints de diabète ont des facilités pour la poursuite de leurs études. Certaines professions autrefois interdites  sont maintenant accessibles aux diabétiques sous réserve d’une surveillance régulière. Il faut cependant rappeler que la majorité des diabétiques vivant dans des pays en voie de développement ne bénéficient d’aucun de ces avantages.

 
D – Paradoxalement, ces progrès n’ont pas enrayé la progression du diabète dans le monde,  le développement de ses complications  et ne profitent pas aux diabétiques  les plus précaires.

 

I – Une croissance mondiale du diabète inexorable (1)     

(Fig 2 )

Les projections établies à l’horizon 2045 font état d’une progression significative du nombre de diabétiques qui devrait dépasser 700 millions de personnes, affectant en priorité les pays en voie de développement.
Cette évolution est la conséquence d’un échec de la prévention qui n’a fait que très peu de progrès. Cette situation constitue un paradoxe pour le diabète de type 2  dont la prévention est possible comme le confirment plusieurs études internationales. Malheureusement, ce bénéfice ne se retrouve pas dans la vie courante en raison du rôle joué par de multiples facteurs environnementaux parmi lesquels les mutations dans les habitudes alimentaires et la sédentarité sont les deux causes principales facilitées par l’urbanisation dans les pays en voie de développement et par la précarité croissante même dans les pays industrialisés.

Les responsables de cet échec sont à rechercher à plusieurs niveaux.
 Celui des publicités mensongères en faveur d’aliments diabétogènes telles les boissons sucrées, l’alcool, celui de l’industrie agro alimentaire qui met sur le marché des produits transformés  nocifs pour la santé, celui des politiques trop peu enclins à privilégier la prévention et à lutter contre les lobbies où se jouent de gros intérêts, celui des professionnels de santé peu intéressés par la prévention, celui du public peu réceptif à l’égard des conseils donnés en faveur d’une bonne hygiène de vie.

Deux nouveaux facteurs de risque pourraient être impliqués dans l’épidémie de diabète et d’obésité, les altérations du microbiome (10, 11, 12) et les perturbateurs endocriniens.

Le microbiome intestinal est constitué de milliards de germes dont le nombre est supérieur à celui de toutes les cellules du corps pour un poids de deux kilos environ.  Son rôle dans l’obésité et la dysrégulation de l’équilibre glycémique est actuellement bien démontré par de multiples études animales et humaines.   Le recours à des pré- ou pro-biotiques pour prévenir ou traiter le diabète de type 2 est une perspective intéressante qui mérite toutefois des recherches approfondies. Une alimentation équilibrée riche en fibres, pauvre en graisse et sucres favorisant l’équilibre microbiotique reste une option incontournable pour prévenir et traiter l’obésité et le diabète de type 2

Le rôle diabétogène des perturbateurs endocriniens  a été récemment évoqué (13). Un perturbateur endocrinien est <<une substance ou mélange exogène altérant le fonctionnement du système endocrinien et induisant des effets nocifs sur la santé d’un organisme intact, de ses descendants ou sous population >>, selon la définition de l’ OMS- UE  2019. Le développement de l’industrie chimique a été associé à une progression parallèle de l’obésité  et du diabète.

(Figure 3)

Bien que cela ne constitue pas la preuve d’un lien de causalité, l’US National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS) a conclu qu’il existe de nombreuses données dans la littérature  suggérant le rôle de plusieurs perturbateurs endocriniens dans l’épidémie actuelle d’obésité et de diabète.  Une série de données expérimentales et humaines sont en faveur de cette hypothèse.

 

II – Un contrôle glycémique insatisfaisant – De graves complications – Un coût excessif

Ce titre résume le paradoxe qui oppose les progrès accomplis dans la prise en charge du diabète à l’insuffisance des résultats obtenus sur l’équilibre glycémique dans tous les pays surtout ceux en voie de développement.

1 – L’équilibre glycémique des diabétiques de type 1 reste médiocre malgré les avancées technologiques.

Selon l’étude SAGE (14) incluant 3858 patients issus de 17 pays,  un quart seulement des adultes diabétiques de type 1 ont un taux d’HbA1c inférieur à 7 % alors qu’elle dépasse 8 % chez 43,4 % et 9% chez 20 % d’entre eux. 19,9 % étaient sous pompe à insuline. Un nombre important signale des hypoglycémies sévères  parfois non perçues ce qui aggrave leurs conséquences. La prévalence des rétinopathies et des néphropathies reste encore trop élevée (42%). La mortalité cardiovasculaire est le double de celle observée chez les non diabétiques  L’instabilité glycémique de certains patients tient à des facteurs psychologiques, à une incapacité à adapter les doses d’insuline aux apports alimentaires ou aux variations de l’exercice physique voire à une mauvaise gestion des injections d’insuline

 2 – L’équilibre glycémique des diabétiques de type 2 n’a pas progressé en Europe depuis 12 ans.

L’étude Diabetes Management Practices Study a comparé les données de 66088 patients dans 49 pays européens traités pour un diabète de type 2 entre 2005 et 2017. Le taux moyen d’HbA1c s’est élevé de7,8 % à 8,1%.  La proportion de patients bien équilibrés (HbA1c 7%) a diminué passant de 36 % à un peu plus de 30 %.  (15)

3 – Les complications micro et macro vasculaires  restent un problème majeur chez un nombre important de diabétiques (1)

Un tiers présentent une rétinopathie  principale cause de cécité.   40%  sont exposés à développer une  insuffisance rénale (USA) et 80 % des maladies rénales au stade terminal sont liées au diabète.  Les diabétiques  présentent deux à trois fois plus de risque  de développer une maladie cardio vasculaire dont l’incidence augmente avec l’âge surtout dans les pays à faible et moyen revenu. Les maladies cardiovasculaires sont la cause principale de décès et de handicap chez les diabétiques. 16 à 66 % sont atteints de neuropathies qui altèrent  les fonctions autonomes, motrices et sensorielles et favorisent le développement d’ulcères des extrémités des membres inférieurs provoqués par un traumatisme ou une  répartition anormale de la pression osseuse. Les amputations sont  dix fois plus fréquentes chez les diabétiques que chez les non diabétiques surtout dans les pays à faible revenu.

Le diabète est responsable de 11,3 % de la totalité des décès  des sujets âgés de 20 à 79 ans. Ce chiffre dépasse le taux de mortalité des trois principales maladies infectieuses, tuberculose, sida et paludisme.  L’Afrique cumule la majorité des décès dus au diabète chez les sujets de moins de 60 ans (73,1%) suivie par la région MENA (53,3 %), l’Asie du Sud Est  (51,5 %), l’Amérique du Nord (44 %), l’Amérique du Sud  (43,(%), le Pacifique occidental  (37,7%) et l’Europe  (31,4%). 

4 – Le coût du diabète atteint des chiffres excessifs

En 2015, la totalité des dépenses liées au diabète dans le monde étaient estimées à 1310 milliards USD selon Bommer et al. (16) répartie en coûts directs et indirects, ces derniers représentant 34,7 %, principalement liés à la diminution de la population active, à la mortalité et à l’absentéisme. La majorité de ces dépenses est supportée par les pays avec les revenus les plus élevés.    

(Tableau 4)

En 2019, les seuls coûts directs étaient estimés à 760,3 milliards de dollars USD (1) alors qu’ils atteignaient seulement 232 milliards  en 2007.  Une part importante revient aux diabétiques âgés de 60-69 ans (177,7 milliards USD) en raison de l’accroissement des complications et des hospitalisations dans cette tranche d’âge. (9) L’Amérique du Nord assume 42, 7 % de la totalité des sommes affectées au diabète dans le monde. Le diabète  représente une part importante des budgets de santé  soit 19,4 % pour la région SACCA  et 15,2 % pour la région MENA. Le rapport 2019 (1) de la FID prévoit un accroissement des dépenses liées au diabète pour les années à venir, s’élevant à 825 milliards USD en 2030 et 845 en 2045, ces chiffres pouvant fluctuer en fonction des incertitudes démographiques et des progrès thérapeutiques.

Les dépenses annuelles consacrées à chaque diabétique culminent en Suisse (11.910 USD),  aux USA (9506), en Norvège (9061) et au Luxembourg (7978),  les  plus faibles dans les pays les plus pauvres, Madagascar (87 Dollars internationaux DI), la République démocratique du Congo (66 DI), la République Centrafricaine (47 DI). 

Le diabète et l’obésité fréquemment associés sont des facteurs de régression économique en raison de la part importante qu’ils occupent dans les dépenses de santé et de leur impact  sur la mortalité précoce et la productivité des sujets porteurs de ces pathologies. Selon Morgan Stanley, ils seraient responsables d’une chute du PIB de 18, 1 % sur 20 ans affectant en priorité, dans les pays de l’OCDE, le Chili, le Mexique, les USA, l’Australie alors que le Japon, la Corée, la Suisse, la France et l’Italie seraient mieux préservées  (17)

5 – La France n’échappe pas à cette situation défavorable. (2,3)

Les complications du diabète créent un lourd fardeau individuel avec des conséquences économiques importantes pour les budgets de santé. Si l’on se réfère aux chiffres de 2015, le taux d’infarctus du myocarde est multiplié par 2, celui des accidents vasculaires cérébraux par 1,6, de l’insuffisance rénale terminale par 9 et des amputations par 7. 16,7 % des diabétiques ont des troubles cardiovasculaires,  19% présentent une néphropathie et 20%  une atteinte oculaire.

 La mortalité dépendant du diabète a concerné, en 2015, 34600 personnes soit 6,9 % de l’ensemble des décès  affectant  35,8 %  d’hommes et 27,1 %  de femmes.  La surmortalité par rapport aux personnes non diabétiques était de 1,34 chez les hommes et de 1,51 chez les femmes.

Le coût annuel du diabète s’élève à 18-19 milliards d’euros,  représentant 15 % des dépenses de l’Assurance Maladie. Chaque   diabétique coûte en moyenne  5965 E / an, chiffre toutefois inférieur à celui d’autres pays européens.

6 – Le diabète, un facteur de risque dans la pandémie de COVID 19 (18, 19)

De multiples études internationales confirment que le diabète aggrave la sévérité de la maladie et le taux de mortalité à côté d’autres facteurs de risque tels que l’âge, le sexe masculin, l’obésité, l’hypertension artérielle et d’autres co-morbidités. L’équilibre glycémique est un facteur important à prendre en compte dans la prévention et la prise en charge des patients hospitalisés.  

III – Le diabète, une maladie sociale

De multiples études ont confirmé une prévalence accrue du diabète dans les populations défavorisées des pays en voie de développement  mais aussi dans des régions industrialisées où l’on observe une paupérisation croissante. (20)          

 (Figure 4) 

Les 3/4 des diabétiques vivent dans des pays en voie de développement dont les budgets ne permettent pas d’assurer une prise en charge financière des patients  livrés à eux-mêmes. Une enquête de la FID (1) rapporte que nombre d’enfants diabétiques dans le monde n’ont pas accès à l’insuline dont le coût représente le budget annuel de la famille. Les contraintes diététiques sont impossibles à suivre dans ces pays où l’alimentation est à 90 % glucidique consommée à la main  dans un plat unique. Il apparait donc que les progrès technologiques et pharmacologiques les plus récents sont inaccessibles à la majorité des diabétiques qui vivent dans les contrées les plus pauvres et même dans certains pays riches.  Une fâcheuse conséquence est le recours aux tradithérapeutes et charlatans qui proposent des thérapeutiques inefficaces et parfois dangereuses tandis que sévit un vaste commerce de faux médicaments. La plus grande sévérité de l’épidémie de Covid 19 chez les diabétiques les plus précaires  aggrave la charge financière des pays les plus démunis  en saturant les services de santé.

 

E – Peut-on espérer un renversement de cette situation ?

 

I – Prévenir l’apparition d’un diabète de type 1 insulinodépendant  

Cela reste un objectif primordial en raison de la gravité de la maladie et de son incidence croissante chez des enfants de plus en plus jeunes. De nombreuses tentatives depuis plusieurs années se sont soldées par un échec mais de récents travaux reposant sur le recours à une immunothérapie ciblée anti CD3 ont permis de retarder la survenue du diabète chez des sujets à haut risque. (21). Ces résultats ouvrent une perspective encourageante laissant  espérer  une régression du diabète infantile dans un avenir que l’on souhaite le plus proche.

II – Eradiquer le diabète de type 2 

C’est certainement une utopie mais freiner son développement devrait être possible comme l’ont confirmé plusieurs études (1).

Tableau 5

Ce projet nécessite la mise en œuvre d’une politique de prévention faisant intervenir de nombreux acteurs, soutenue financièrement et  relayée par les media. Il est acquis qu’une majorité de diabètes de type 2 pourraient ne jamais voir le jour si ces mesures étaient appliquées. Cette perspective reste encore un mythe dans les contrées les plus défavorisées. Toutefois, elle parait se concrétiser, en 2019,  dans plusieurs pays industrialisés dont la France où les dernières statistiques semblent confirmer une réduction de l’incidence du diabète de type 2.  (1).

III – Assurer l’indépendance thérapeutique  des diabétiques de type I

Cela nécessite un système de délivrance de l’insuline totalement autonome, ne nécessitant pas d’immuno- suppression et accessible à la grande majorité des patients ce que n’assurent pas parfaitement  les techniques actuelles. Le recours à des cellules pluripotentes encapsulées pourrait être une solution d’avenir qui suscite d’actives recherches (2223)Une autre voie dite des insulines  <<intelligentes>> ou <<smart insulines>> contenues dans un hydrogel inclus dans des micro aiguilles trans dermiques est une autre voie de recherche; la quantité délivrée d’insuline  est conditionnée par le niveau  glycémique.  (24)   La mise au point d’une insuline orale adoptant un circuit hépatique proche de la physiologie fait aussi  l’objet de recherches. (25).

IV – Réduire les complications du diabète de type 2

Cela reste un challenge essentiel compte tenu de leurs conséquences sur la mortalité, la qualité de vie et les dépenses de santé. Les traitements pharmacologiques ont fait de grands progrès mais l’hygiène de vie reste essentielle. L‘éducation thérapeutique avec délégation des tâches est un outil majeur pour atteindre ce but de même que le développement des nouvelles techniques de communication sans oublier la formation des futurs professionnels de santé. Une récente étude danoise confirmerait une réduction significative des infarctus myocardiques et de la mortalité cardiovasculaire dans une large population de diabétiques adultes de type 2 bénéficiant d’une prise en charge plurifactorielle (26). Une nouvelle perspective thérapeutique s’ouvrira peut être avec la découverte  du rôle joué par  la protéine ALMS1 dans le contrôle glycémique. (27)

V – Permettre aux diabétiques des pays les plus pauvres de se soigner correctement 

C’est un enjeu primordial qui concerne la grande majorité des diabétiques dans le monde. Le recours à des solutions locales peu coûteuses et disponibles dans les pays ne disposant pas de budgets de santé suffisants doit être privilégié: dispensaires mobiles animés par des paramédicaux, utilisation, après une formation adéquate, des tradi-thérapeutes et des matrones qui ont la confiance de la population et peuvent assurer une éducation efficace pour améliorer l’hygiène de vie et le contrôle des grossesses (28). Plusieurs initiatives sont à proposer : lutte contre les faux médicaments qui sont un drame en Afrique sub-saharienne (29), négociation à prix réduit des antidiabétiques basiques  recommandés par l’OMS, insuline, metformine et sulfamides, création de pharmacies solidaires sans oublier les campagnes de vaccinations. Bien entendu, les pays les plus riches devraient contribuer à aider les plus pauvres tout en s’assurant de la bonne utilisation de l’aide apportée.

Des résultats favorables ont été obtenus au Sénégal sur la prise en charge de diabétiques vivant dans des régions rurales  grâce à des échanges structurés par SMS. Ils  constituent un modèle intéressant pour tous les pays en voie de développement.

 
Conclusion

Le diabète affecte une large population du globe majoritairement dans les pays en voie de développement. Des progrès considérables ont enrichi sa prise en charge sans réduire pour autant sa progression mondiale ni  ses complications générant des dépenses qui atteignent des chiffres considérables dans les pays industrialisés et obèrent la croissance économique. De multiples facteurs se conjuguent pour expliquer ce paradoxe. Il est important de souligner que le diabète de type 2 serait évitable à peu de frais mais que les obstacles sont d’origine humaine, économique, culturelle et politique principalement dans les pays en voie de développement. Certaines données scientifiques et épidémiologiques ouvrent toutefois l’espoir d’une amélioration qui nécessitera pour se concrétiser une volonté politique et économique associée aux efforts d’une recherche active.

 

 Références

1-International Diabetes Federation, Atlas 2019

2-http://invs.santepubliquefrance.fr//beh/2015/34-35/index.html

3-http://invs.santepublique.france.fr//beh/2017/27-28.pdf

4-http://Mwww.ameli.fr/fileadmin/userupload/documents/cnam RAPC18interactif.pdf

5- M.C. Vantyghem, F. Defrance, D Quintin et al.   Treating diabetes with islet   transplantation: lessons from the past decade in Lille. Diabetes metabolism, 2014 ; 40  : 108-19

6-  A. Weisman,  Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of outpatients randomized controlled trials   Lancet Diabetes Endocrinol., 2017 ; 5 :501-12

7- E. Renard,  Nouveaux modes d’administration de l’insuline et nouveaux modes de surveillance du diabète de type 1    La Revue du Praticien, 2018 (6) : 620-27

8- C. Jaffiol, Chirurgie métabolique : certitudes et incertitudes.  Mém.  Acad. Ntle Chirurgie, 2013 ; 12 (2) : 031-036

9-  ST Andrade Lopes, Insuffisance rénale chronique et nouveaux traitements antidiabétiques : tour d’horizon 2019   Rev. Med. Suisse  2019 ; 15 : 1106-11

10- A. Pernet, N. Petriccioli, Microbiote intestinal, obésité et résistance à l’insuline  Rev. Med. Suisse 2011 ; 7 : 2236-38

11- E. Patterson, PM Ryan, JF Cryan et al.   Gut microbial, obesity and diabetes, http://dx.doi.org/10; 1136/postgradmedj-2015-133285

12- C. Depommier, A. Evrard, C. Druart et al.  Supplementation with Akkermensia muciniphila in overweight and obese human volunteers: a proof of concept exploratory study  Nat. Med  2019; 25(7):1096-1103

13- P. Fenichel, N. Chevalier. Environmental Endocrine Disruptors : new diabetogens ?     C.R. Biologie 2017 ; 340 : 446-52

14- E. Renard, P. Pozilli, EG Wilmot et al. Suboptimal glycaemic control globally in all age groups of adults with type 1 diabetes: results of a multinational observational study (SAGE)       Diabetologia, 2019 ; 62 : (Suppl. 1): 58-59

15- P. Aschner, JJGagliardino, H. Ilkova  et al.  Persistent poor glycaemic control in individuals with type 2 diabetes in developing countries: 12 years of real-world evidence of the International Management Practices Study  (IDMPS)  Diabetologia, 2020   doi:: 10.1007/s00125601960507863.PMID/ 31901950

16- C. Bommer, E. Heesemann, V. Sagolava et al. The global économic burden of diabetes in adults aged 20-79 years: a cost of illness study.  Lancet Diabetes Endocrinol.,  2017; 5 (6): 423-30

17- E Bartsch, C. Nuzzo, J. Alsford.  Sustainable Economics. The bitter afterstaste of sugar.  Morgan Stanley Research,  2015

18- P. Ritz, S. Bekka,  COVID 19, diabète et obésité en pratique.  Diabète et obésité, 2020, No 34 ; Volume 15 

19- R. Gupta, A. Ghosh, AK Singh, A. Misra,   Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID 19 epidemic.  Diabetes Metab. 2020, ; 14(3): 211-12

20- C. Jaffiol, F.Thomas, K. Bean et al. Impact of socio economic status on diabetes and cardiovascular risk factors: results of a large french study Diabetes Metab., 2013; 39: 56-62

21- K.C. Herold, B.N. Bundy, S.A. Long et al., An antiCD3 antibody, Teplizumab, in relatives at risk for type 1 diabetes     N. England J. Med 2019; 381: 603-13

22- R. Maehr, S. Chen, M. Snitow et al., Generation of pluripotent stem cells from patients with type 1 diabetes. Proc. Ntl Acad. Sciences US  2009; 105: 15768-73

23- S. Sigrist, Le pancréas bio artificiel : du mythe à la réalité clinique  Bull. Acad . Natle Med., 2017, N0 7-8-9: 1237-54

24-J. Yu, Y. Zhang , Y. Ye et al.,  Microneedle array patches loaded with hypoxia-sensitive vesicles provide fast glucose insulin delivery. PNAS  2015; 112:8260-65

25- B. Halberg,   Efficacy and safety of oral basal insulin versus subcutaneous insulin glargin in type 2 diabetes. A randomized double blind phase 2 trial  Lancet  Diabetes  2019; 7: 179-88

26- Chr. Gylkenderne,Sté Europ. Cardiol.  2020

27- V. Marion,  Une nouvelle cible thérapeutique contre le diabète de type 2 découverte grâce à une maladie rare    /4133https://presse.inserm.fr/

28- C. Jaffiol,   Le diabète sucré en Afrique : un enjeu de santé publique,    Bull. Acad. Ntle Med.  2011; 195, No 6:  1239-54

29- M. Gentilini, Y. Juillet,  Les médicaments falsifiés. Plus qu’un scandale, un crime , Bull.  Acad. Ntle

Laisser un commentaire

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.