Pierre Bégué : La médecine scolaire
en France en 2021

Séance ordinaire du lundi 28 septembre
« Santé et Société », sous la présidence d’André Vacheron
Président de l’Académie des sciences morales et politiques

La médecine scolaire en France en 2021
Un bastion fort de la santé des enfants et des adolescents qu’il faut préserver

Pierre Bégué
Président honoraire de l’Académie nationale de médecine

 

 

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La médecine scolaire, ou santé scolaire, préoccupe depuis plusieurs années les institutions et passionne fréquemment les médias. Elle souffre en effet d’une décroissance du nombre de médecins scolaires, marqueur inquiétant d’autres dysfonctionnements plus profonds que nous tenterons d’approcher dans les lignes qui suivent.

Les alertes issues des autorités de notre pays ne manquent pas : un rapport de la Cour des Comptes [1], établi à la demande de l’Assemblée nationale en 2011[2], a permis aux parlementaires de faire des recommandations parfaitement étayées. Un rapport du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a repris une partie de leurs arguments en 2013 [3], mais sans retentissement. En novembre 2016, un rapport du Sénat sur l’école a fait état de la gravité de la situation de la médecine scolaire « véritablement sinistrée » [4]. En octobre 2017 le rapport de l’Académie nationale de médecine et ses recommandations eurent un écho médiatique certain [5]. Malgré cela la situation stagne et, en 2020, la Cour des Comptes a réalisé un nouveau rapport avec des recommandations très argumentées [6].

La médecine scolaire concerne 12,5 millions d’élèves de la maternelle au lycée. Elle constitue un domaine d’action primordial pour mettre en place des actions de dépistage et d’éducation pour la santé. La prévention de la santé des enfants et des adolescents scolarisés est aujourd’hui fondamentale, en France et dans tous les pays du monde. La prévention des grands fléaux tels que tabagisme, obésité, alcoolisme ou addictions diverses doit s’établir dès le plus jeune âge. Le gouvernement français l’a confirmé en la désignant comme « priorité d’action de santé ».

La médecine scolaire française actuelle est l’aboutissement d’une longue maturation depuis le 18ème siècle. La notion de santé chez les élèves fut très lentement introduite au fil des régimes politiques. Au Siècle des Lumières les philosophes, Locke et Rousseau en particulier, s’intéressèrent à l’éducation des enfants et à l’hygiène. En 1793, une médecine des écoles fut promulguée par Lakanal et Sieyes, mais les textes ne furent pas appliqués. En revanche la notion d’Inspection des écoles qu’ils avaient proposée se précisa sous Napoléon 1er et, au fur et à mesure des régimes, s’instaura une surveillance des écoles publiques et privées. On ne parle que peu de la santé des élèves car dans la loi Falloux de 1850 on ne trouve qu’une seule fois les mots de « salubrité » et d’ « hygiène » (art.21). Il fallut attendre la fin du 19ème siècle pour que l’éducation à la santé apparaisse nettement dans le système scolaire national.  En 1880 l’école de Jules Ferry fut surtout orientée vers l’hygiène et l’éducation physique des élèves : en quelque sorte l’hygiène, très développée, remplaça la morale dans les programmes.

 

I – Du service de santé scolaire à la promotion de la santé : une lente transformation

 

  • En 1945, la santé scolaire est rattachée au ministère de l’Education nationale.

Le terme de santé scolaire est officiellement utilisé dans l’ordonnance du 18 octobre 1945 (45-2407) qui établit les premiers fondements d’un service national de santé scolaire et universitaire. Cette ordonnance, en reprenant l’histoire des inspections médicales, souligne que les différents décrets des gouvernements précédents préconisant l’inspection des élèves ne furent jamais appliqués. Elle établit alors le service de santé scolaire qui dépend du ministère de l’Education nationale. Il est associé à un Comité consultatif d’hygiène scolaire et universitaire. Dès cette date sont mis en place le service médical et le service social, de façon séparée.
Au lendemain de la guerre, la population infantile souffrait de malnutrition et de carences variées et la tuberculose sévissait. Le gouvernement institua donc en urgence les visites médicales obligatoires des élèves de 6 ans, organisées en collaboration avec le ministère de la Santé.
Les personnels des établissements eurent l’obligation de faire une visite tous les deux ans pour le dépistage des maladies contagieuses. Les centres médico-scolaires furent créés et installés dans les grandes villes et les villes de plus de 5000 habitants, afin d’organiser les visites et les examens nécessaires pour les élèves et pour le personnel.

  • En 1964, le service de santé scolaire est transféré au Ministère de la Santé, dans l’optique d’une réorganisation profonde de l’action sanitaire et sociale.

A la suite du rapport Bloch-Lainé un service unifié de l’enfance dans chaque département était envisagé, mais le projet ne fut jamais finalisé. Le 30 juillet 1964 un décret crée la Direction Départementale des affaires sanitaires et sociales ou DDASS, dont le Directeur est responsable des orientations pour la médecine scolaire. Un médecin inspecteur de la santé l’assiste techniquement.

Les décrets, arrêtés et circulaires se succèdent pour améliorer et moderniser le fonctionnement de la santé scolaire. En 1982 une circulaire remarquable, dite « de Bagnolet », expose de façon très détaillée les axes prioritaires, très modernes et actuels, de la médecine scolaire : réduction des inégalités, avec comme objectif la réalisation des bilans de santé (6, 11 et16 ans) à 100% et mise en place des actions d’éducation à la santé. Les rôles respectifs des médecins et des infirmières y sont parfaitement détaillés. On y insiste beaucoup sur la nécessité d’une concertation entre la médecine scolaire et son environnement, à savoir l’Education nationale, les DDASS et la PMI. Surtout, on y juge nécessaire de mieux répondre aux besoins des territoires et de recruter davantage de médecins scolaires bien formés. Il en résulta la création massive en 1981 et 1982 de plus de 230 postes de médecins scolaires.

  • En 1984, la santé scolaire revient de nouveau au ministère de l’Education Nationale, conséquence de la loi de décentralisation de 1983.
  • En 1991 surviennent plusieurs transformations. Le service de la médecine scolaire, rattaché au ministère de l’Education nationale, prend le nom de service de promotion de la santé en faveur des élèves. La promotion de la santé, formalisée à l’OMS en 1986 dans la charte d’Ottawa, est un processus global donnant aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle de leur propre santé pour l’améliorer. Les actions de santé pour les élèves sont l’éducation, la prévention et la protection. Elle comporte les démarches essentielles de dépistage, en particulier par les examens obligatoires, et elle concerne aussi les enfants ayant des problèmes médicaux spécifiques ou des handicaps afin d’assurer leur bien-être et leur réussite à l’école.

La même année les médecins scolaires titulaires prennent le nom de médecins de l’éducation nationale MEN (décret 91-1195) formant un corps placé sous l’autorité du ministre de l’éducation nationale et le service social de santé scolaire créé en 1970 prend le nom de service social en faveur des élèves. Il est à remarquer qu’en 1946 les trois corps : médecins, infirmières, et assistantes sociales, étaient réunis. Mais ils avaient pris une autonomie progressive, certainement préjudiciable au fonctionnement de la santé scolaire. On tente alors de les réunir à nouveau en 1991 dans un service unique, mais il sera finalement supprimé en 2001. Chaque corps ainsi séparé aura depuis cette date sa propre mission dans la promotion de la santé scolaire.

L’éducation à la santé, qui fait partie du socle commun des connaissances, est formalisée par le projet d’établissement dans les établissements secondaires. Elle est mise en pratique grâce au Comité d’Education à la Santé et à la Citoyenneté (CESC) créé en 2006.  Il a pour mission, dans les établissements du second degré, de « contribuer à l’éducation  à la citoyenneté, de préparer le plan de prévention de la violence, de proposer des actions pour aider les parents en difficulté, de définir un programme d’éducation à la santé et à la sexualité et de prévention de conduites à risques ». Sous l’impulsion du chef d’établissement, le CESC peut définir un programme d’éducation à la santé et des conduites à risques. Le médecin de l’Education nationale participe à ce comité. Il se réunit trois fois par an, en théorie, car le fonctionnement est très inégal dans les académies.

Prévention et éducation pour la santé deviennent des phares de la santé à l’école, non seulement pour les membres de l’équipe de santé mais aussi pour les enseignants. C’est une tout autre ambiance qu’il va falloir organiser et qui va transformer, et alourdir, les missions du médecin scolaire mais aussi celles de l’infirmière et du psychologue.

A ce stade de l’histoire de la santé scolaire, en 1991, on constate sa très lente évolution sur 50 ans, marquée par des aller-retours et de nombreuses mesures réglementaires. En fait la médecine des enfants, la pédiatrie, est devenue aussi sociale sous l’impulsion de Robert Debré et de ses élèves. La médecine scolaire place alors la prévention et le bien-être en première ligne avant le soin classique. On se préoccupe de l’enfant sur les plans somatique, psychologique mais aussi sociétal. Les conditions matérielles s’améliorant, les parents consultent davantage les médecins, que ce soit le médecin de famille ou le pédiatre. La médecine scolaire est devenue moins une médecine de soins qu’une médecine de prévention, très propre à la pédiatrie dès les années 60. La promotion de la santé en milieu scolaire constitue l’un des meilleurs leviers pour améliorer le bien-être et réduire les inégalités, en intervenant au moment où se développent les compétences et les connaissances utiles tout au long de la vie, selon les termes de la circulaire 2016-008 de l’éducation nationale.

Enfin, les droits de l’enfant ont fait l’objet d’une Déclaration en 1959 et d’une Convention à l’ONU en 1989. Les Etats s’engagent à assurer à l’enfant la protection et les soins nécessaires à son bien-être et veillent à ce que « le fonctionnement des institutions, services et établissements qui ont la charge des enfants et assurent leur protection soit conforme aux normes fixées par les autorités compétentes, particulièrement dans le domaine de la sécurité et de la santé et en ce qui concerne le nombre et la compétence de leur personnel ainsi que l’existence d’un contrôle approprié. »

L’école est devenue bienveillante et accueillante pour les élèves et plusieurs aménagements pédagogiques se sont mis en place, que nous décrivons brièvement par ordre chronologique. A savoir :

  • En 1993, le projet d’accueil individualisé (PAI) a pour objet de faciliter la vie scolaire des enfants ayant une maladie chronique invalidante : asthme, allergies, diabète, par exemple. Il est rédigé à la demande des parents à partir des prescriptions du médecin traitant et mis en place avec l’équipe par le médecin scolaire (protocole thérapeutique, conduite à tenir en cas d’urgence). Le secret médical y est assuré.
  • En 2005, le projet personnalisé de scolarisation (PPS) permet la scolarisation en milieu scolaire ordinaire des élèves en situation de handicap. Il nécessite l’établissement de relations entre le médecin scolaire et la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). En 2019 on comptait 337585 élèves en situation de handicap scolarisés en milieu ordinaire. Pour l’Académie de Paris 10000 PPS furent réalisés en 2017 pour 370 000 élèves (3%). La place du médecin scolaire est importante dans ce projet, mais elle est mal définie par rapport à la MDPH. En raison de l’insuffisance des effectifs médicaux de ce secteur les demandes d’aménagement aux examens (2400 à Paris) de plus en plus nombreuses sont faites par le médecin de l’EN, cause supplémentaire de surcharge. Les ULIS (unités localisées pour l’inclusion  scolaire)sont des dispositifs au sein de l’école qui permettent de regrouper des élèves ayant un handicap gênant la scolarisation individuelle en continu (créés en 2015).
  • En 2015, le plan d’accompagnement personnalisé (PAP) concerne les élèves ayant des troubles des apprentissages et des difficultés scolaires durables, sans reconnaissance du handicap. Le médecin scolaire en vérifie la nature et l’intensité, en particulier pour les élèves atteints de « DYS » : dyslexies, dysorthographie, dyspraxie, etc…, élèves qui nécessitent des aménagements et adaptations de nature pédagogique. Le protocole proposé par l’équipe d’enseignement doit être validé par le médecin scolaire et révisé annuellement en étroite collaboration avec l’équipe.

Le programme personnalisé de réussite éducative (PPRE) n’implique pas directement le  médecin scolaire et s’adresse aux élèves qui rencontrent des difficultés importantes. L’aide apportée aux élèves est une aide pédagogique d’équipe enseignante associée à la famille. Elle est de courte durée, mais peut se transformer en PAP.

     Des textes importants et récents concrétisent cette évolution de la politique de promotion de la santé scolaire.

  • En 2013, la loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République affirme que les dispositions qui définissent le champ de la promotion de la santé pour les élèves relèvent des médecins et des infirmiers de l’Education nationale [7]. En 2016, est créé le parcours éducatif de santé, organisé autour de trois axes : l’éducation à la santé, la prévention et la protection de la santé. Ce parcours mobilise l’ensemble de la communauté éducative et il est inscrit dans le projet d’établissement. Sa mise œuvre se fait avec le Ministère de l’éducation nationale, la DGS et les ARS et, à l’échelon académique, avec une « cellule » académique[8]. Les médecins scolaires y participent. Cette fois-ci un guide très détaillé permet de situer et de développer ces actions dans les programmes scolaires.
  • En 2019, la loi sur l’école de la confiance introduit le nom d’école inclusive [9,10]. Elle vise à assurer une scolarisation de qualité pour tous les élèves de la maternelle au lycée en tenant compte de leurs besoins éducatifs particuliers. L’école inclusive a été créée principalement pour les élèves atteints de handicap. Des aménagements scolaires dédiés sont apportés dans les réseaux RASED (Réseau d’aides spécialisées aux élèves en difficulté) et ULIS (Unités localisées pour l’inclusion scolaire).
  • Les pôles inclusifs d’accompagnement localisés (Pial) sont une nouvelle forme d’organisation qui entre en activité à la rentrée 2021. Ils permettent de coordonner les ressources au plus près des élèves en situation de handicap : les aides humaines, pédagogiques, éducatives et, à terme, thérapeutiques. Les besoins éducatifs spécifiques ou à besoins éducatifs particuliers concernent une grande variété d’élèves qui ont, de manière significative, plus de mal à apprendre que la majorité des enfants du même âge.

Toutes ces mesures récentes témoignent de l’évolution de l’école vers une école bienveillante et attentive aux inégalités.

 

II – Les acteurs de la promotion pour la santé en 2020

 

En préambule il est important de rappeler que la politique de santé en faveur des élèves est organisée à tous les niveaux de l’institution scolaire : national, académique, départemental et local. La tutelle de la mission de promotion de la santé est exercée au Ministère de l’Education nationale par la Direction générale de l’enseignement scolaire ou DGESCO. La santé scolaire y est traitée au bureau de la santé et de l’action sociale. Les quatre acteurs ont des relations hiérarchiques différentes : les médecins MEN dépendent de l’inspection d’Académie, les infirmières du chef d’établissement, les assistantes sociales de l’inspection d’Académie et les psychologues du Rectorat.

1- Les médecins scolaires

Il existe plusieurs « catégories » de médecins « scolaires ».

  • Les médecins titulaires, dénommés « médecins de l’Education nationale » (MEN) et dont le corps a été créé par un décret de 1991, sont recrutés par un concours. Les candidats admis reçoivent, en tant que stagiaires, une formation théorique à l’École des Hautes Études en Santé Publique de Rennes (EHESP), dont la durée varie de 8 à 16 semaines selon leur expérience professionnelle. La formation spécialisée transversale ou FST « médecine scolaire » instituée par la réforme du 3ème cycle des études médicales est effective depuis la rentrée universitaire de 2020. Elle permettra aux internes de médecine générale, pédiatrie et santé publique, après réussite au concours, d’intégrer le statut de médecin de l’éducation nationale. Les MEN sont tous sous l’autorité hiérarchique de l’Inspection d’académie mais gardent leur indépendance professionnelle. Ils étaient 1392 ETP (équivalents temps plein) en 2006, 1143 ETP en 2013 et seulement 966 ETP en 2018. Une centaine exercent les fonctions des médecins conseillers techniques auprès des Inspections d’académie et des Recteurs. Les difficultés de leur recrutement seront analysées ultérieurement.
  • Les médecins scolaires « municipaux» sont recrutés, sans concours, par les municipalités d’une douzaine de villes importantes, à Paris, à Lyon, à Nantes, par exemple. Leur nombre n’est pas connu avec précision mais ils ne sont affectés qu’aux écoles maternelles et élémentaires. Leurs missions sont celles définies par les textes en vigueur.
  • Des médecins vacataires et des médecins contractuels sont recrutés sans concours pour combler les déficits, ils étaient 423 ETP en 2006 mais leur recrutement est actuellement très faible (7,2% des médecins scolaires).

Les médecins de l’éducation nationale (MEN) ont des missions multiples qui s’enrichissent de circulaire en circulaire au fil des années. Ils assurent la prise en charge des enfants à partir de la grande section de l’école maternelle. Les petite et moyenne sections relèvent de la Protection Maternelle et Infantile (PMI).

Des missions définies dans la circulaire de 2015, on retient qu’ils sont chargés des actions de prévention individuelle et collective et de la promotion de la santé auprès de l’ensemble des enfants scolarisés dans les établissements d’enseignement du premier et du second degré de leur secteur d’intervention.

Ils identifient les difficultés rencontrées par les élèves, notamment en cas de troubles des apprentissages et/ou des comportements, afin d’assurer l’orientation et la prise en charge adaptée, ainsi que le suivi en milieu scolaire. En lien avec les familles ils savent choisir et orienter au mieux la prise en charge médicale de l’élève suivant ses besoins. Ils apportent leur expérience de la prévention auprès de des académies, des établissements et de la communauté éducative.

Le médecin conseiller technique responsable départemental, organise les activités et veille aux conditions d’exercice des médecins et des secrétaires affectés aux centres médico-sociaux scolaires.

L’activité du MEN est très étendue puisqu’il doit assurer :

-Les visites de dépistage des élèves. Les visites médicales et de dépistage obligatoires prévues à l’article L. 541-1 du Code de l’éducation ont lieu au cours de la sixième année et de la douzième année de l’enfant. La visite de la 6e année, dévolue théoriquement au médecin scolaire, a lieu en grande section de maternelle avant l’entrée en cours préparatoire. Elle comprend, en particulier, un dépistage des troubles spécifiques du langage et de l’apprentissage. Les résultats de ces visites médicales et de dépistage obligatoires sont inscrits dans le carnet de santé de l’enfant par les professionnels de santé qui les ont effectuées, de façon à être utilisés pour le suivi de l’élève. Cette visite sert aussi à apprécier les aptitudes de l’enfant à tous les aspects de la vie scolaire : travail intellectuel, activités physiques et sportives et aussi aptitudes à la vie en société. Il faut dépister tôt les anomalies, en grande section de maternelle, voire plus tôt en PMI pour prévenir l’inadaptation et l’échec scolaire. La surveillance des enfants repérés à ce moment est essentielle. Or, nous verrons que ce n’est pas toujours faisable.

Le MEN a une pléthore de tâches dans son secteur médico-scolaire :

-Les actions spécifiques : PAI, PPS, PAP, aménagement des examens avec le MDPH, déjà exposées précédemment.

-L’avis médical sur l’orientation et l’aptitude aux travaux réglementés des élèves de  15 à 18 ans appartient au médecin de l’EN. Il s’agit d’une charge lourde mais obligatoire et nécessaire pour l’orientation en école professionnelle : machines ou outillages dangereux , toxiques, etc… Elle prend un temps très important au détriment d’autres actions pour la santé des élèves.

-De nombreuses visites s’ajoutent à ces tâches : visites pour le suivi des élèves dépistés, pour l’enseignement adapté, pour les classes relais lors d’un décrochage scolaire, pour l’affectation prioritaire des élèves porteurs de handicap au lycée, pour les certificats médicaux en cas d’assistance pédagogique à domicile, S’y ajoutent les visites régulières à la demande, répondant aux appels des enseignants ou des infirmiers (ères) : elles sont de plus en plus nombreuses.

-Les urgences sont rares, mais très mobilisatrices d’énergie, à savoir les cas de méningites, la maltraitance lorsqu’elle nécessite un placement (certificat de constat) ou l’organisation des cellules d’écoute quand survient un évènement grave dans un établissement.

-Des réunions diverses. La réunion du CESC programmée par le chef d’établissement est très importante et devrait être pluri annuelle. Il faut y ajouter toutes les occasions de réunions diverses inopinées, suscitées par des situations lourdes, de violence ou de troubles du comportement.

-Le recueil des données de santé. Le MEN participe à la surveillance épidémiologique des indicateurs de santé avec le logiciel Esculape, mais la multiplicité des tâches la fait passer souvent au deuxième plan.

-Enfin, il a un rôle de référent d’enseignement de la médecine scolaire pour les enseignants mais aussi pour les étudiants en médecine.

-Et depuis 2020, la gestion de la COVID dans les établissements :  dépistage, tests, pédagogie, liens avec les familles, a désorganisé encore plus les actions des médecins scolaires.

Au total , la profusion de ces activités oblige le médecin scolaire à faire des choix et à ne pas pouvoir faire toutes les visites ni le suivi des enfants pourtant nécessaires.

 

2 – Les infirmières de l’Education nationale

Les infirmières scolaires titulaires, infirmières de l’EN (IEN) sont recrutées sur des concours organisés par les académies : 246 postes étaient ouverts en 2017. Après admission elles reçoivent une formation de deux fois trois jours procurée par l’infirmier(ère) conseiller(ère) technique du Rectorat, portant sur les textes officiels concernant la mission de promotion de la santé pour les élèves. Une formation continue sur les grands sujets est organisée par les conseillers techniques. L’infirmière exerce son activité dans un établissement secondaire (collège ou lycée) ou comme infirmière de secteur qui regroupe maternelles, primaires et collèges.  Il est prévu une infirmière pour 598 élèves du secondaire. Elle dépend hiérarchiquement du chef d’établissement et non du médecin scolaire. Elle est le conseiller technique et de santé publique du directeur ou des chefs d’établissements secondaires de son secteur. Les missions de l’infirmière ont été redéfinies par l’arrêté du 3 novembre 2015. Elles étaient 6 950 en 1998 et sont au nombre de 8 712 en 2018.

Le rôle de l’infirmière scolaire est très diversifié. Affectée en priorité aux établissements du second degré elle est chargée de l’accueil et de l’écoute des élèves du secondaire, elle organise les actions de promotion de la santé individuelle et collective. Elle assure les soins aux élèves, participe aux prescriptions des PAI, assure la coordination pour les élèves atteints de handicaps avec la MDPH, suit les enfants repérés en CP par le dépistage de 6 ans, intervient pour les urgences : accidents, constat avec le médecin scolaire pour la maltraitance, les situations difficiles, réunions de synthèse avec les enseignants et le médecin scolaire. Les missions de l’infirmière ont été redéfinies par l’arrêté du 3 novembre 2015. Il précise que les visites médicales et les dépistages obligatoires de la 6ème année sont faites par les médecins et que la visite de la 12ème année est assurée par l’infirmière. La visite de la 6ème année est théoriquement assurée par les médecins scolaires, mais, en raison de leur insuffisance numérique, il revient souvent aux infirmières de poser un premier diagnostic et de le transmettre au médecin. L’infirmière doit présenter un rapport d’activité et un rapport statistique à l’aide du logiciel « Sagesse », qui est différent de celui des médecins (Esculape). C’est ainsi qu’il fut possible de savoir que 15 millions de passages avaient été réalisés dans les infirmeries en 2011. Une enquête syndicale (Syndicat national des Infirmiers (ères) et conseillers(ères) de santé ou SNCIS portant sur 1225 établissements du second degré donne un ordre de grandeur de l’activité en 2018-2019[11]. Bien que cette enquête ne soit pas issue de l’Education nationale elle éclaire sur le panorama des questions actuelles de la santé scolaire : 18 461 891 consultations infirmières, dont 7 657 consultations pour situation de maltraitance, 3662 consultations pour détection de violences sexuelles, 14 699 consultations pour un événement grave. Avec plus de 17 000 demandes par année scolaire, les infirmières de l’Éducation Nationale ont administré 13 025 contraceptions d’urgence (dont 77, 5% à des élèves mineures).

 

3 –  Les psychologues de l’Education nationale

Les psychologues de l’éducation nationale remplacent, depuis le 1er septembre 2017, les psychologues scolaires et les conseillers d’orientation -psychologues. Ce nouveau corps comporte le métier de psychologue scolaire pour le premier degré et de conseiller d’orientation-psychologue et directeur du centre d’information et d’orientation pour le second degré. En tant que stagiaires ils ont un an de formation après le concours. Ils sont tous sous l’autorité du Recteur.

 

4 – Les assistantes du service social

En 1991 le service social en faveur des élèves a regroupé les assistantes sociales jusqu’alors dispersées et dont les missions ont été redéfinies en 2017 (Bull. Officiel du 22 mars 2017). Au nombre de 2500, les assistantes de service social dépendent de l’Inspecteur d’académie. Elles sont recrutées sur concours par les rectorats. Elles interviennent en priorité dans les établissements primaires des réseaux d’éducation prioritaires (REP), dans les collèges du secteur rural, les lycées professionnels, les établissements avec élèves en difficultés, etc.. ,mais également dans tous les établissements du second degré. Les assistantes de service social dépendent de l’Inspecteur d’académie.

 

5 – Les centres médico-scolaires (CMS)

D’une grande importance, les CMS dépendent du Ministère de l’EN. Ils ont été créés par l’ordonnance de 1945 pour réaliser les visites des élèves, celles du personnel scolaire et les activités d’éducation à la santé. Ils sont organisés par les communes de plus de 5000 habitants. Le médecin peut être amené à y rencontrer les élèves et leur famille en dehors de l’école: par exemple les cas de refus scolaire ou les élèves inscrits au Centre National d’Enseignement à Distance (CNED). Le médecin scolaire de secteur exerce au sein du « centre médico-scolaire », avec une secrétaire administrative scolaire et des infirmières de l’EN faisant partie d’un établissement scolaire. La (le) secrétaire du centre médico-scolaire est un lien important avec les familles et les enseignants. Son travail est indispensable aux médecins et aux infirmières. Les secrétaires sont plus rares en raison des difficultés actuelles de recrutement, ce qui complique encore davantage la tâche des médecins.

Enfin, il est impératif de maintenir la structure des centres médico-scolaires, qui sont de plus en plus menacés pour des raisons financières.

La santé scolaire en Europe

Le fonctionnement de la santé scolaire en Europe est mal connu. Une seule étude disponible, de Pommier et Jourdan en 2009, décrit trois modes d’organisation [12]. La plupart des pays étudiés : Suisse, Danemark, Belgique, Pologne, Espagne, Portugal utilisent les ressources de la santé communautaire (dispensaires, etc..) où exercent des professionnels de santé dédiés ou non aux élèves et à d’autres activités telles que crèches, PMI. La France est pratiquement le seul pays dont les professionnels de santé sont exclusivement basés dans les établissements d’enseignement, avec quelques cas, cependant, en Pologne. Enfin certains pays ont des organisations moins spécifiques, à la demande, dans certains cantons de Suisse. L’intégration de la santé scolaire dans l’Ecole est une particularité française qui a pour avantages la réussite et la réalisation personnelle des élèves, qui représentent des facteurs d’égalité et de modernité. Mais ces objectifs généreux sont malheureusement bloqués par de nombreux dysfonctionnements.

 

III –  La santé scolaire est en difficulté

La médecine scolaire est en difficulté, comme il ressort de tous les rapports des institutions publiés depuis dix ans (cf supra).

La structure de l’éducation nationale en France est remarquable par son découpage en régions et en académies. Mais la place de la santé et du service social a toujours été difficile à délimiter. La santé est intégrée dans l’organisation très hiérarchique de l’éducation nationale, mais toujours dans le but de favoriser une bonne santé des élèves pour assurer une meilleure réussite des apprentissages. Les allers-retours entre les deux ministères témoignent de cette ambiguïté. Cependant, avec une lente progression, le ministère de l’éducation nationale a régulièrement introduit le bien-être des élèves dans ses textes et l’a même placé comme objectif principal. Pour améliorer les liaisons entre rectorats, académies et établissements il a mis en place des conseillers techniques pour les médecins, les infirmières ou les assistantes sociales.

Néanmoins il persiste une inadéquation entre l’ambition des projets de santé et la possibilité de les réaliser.

 

1 – La gouvernance et le pilotage des missions demeurent imprécis

Les textes très nombreux, avec de fréquentes circulaires complémentaires qui se sont empilées depuis des années, rendent difficiles la hiérarchisation et la compréhension des priorités d’action. Pour améliorer le pilotage une Convention cadre, valable pour 3 ans renouvelables, a été signée en 2016 entre les deux ministères de l’Education nationale et de la Santé. Elle préconise une coordination entre rectorats, universités et ARS et un travail en commun des instances éducatives et de santé. On y note que le CESC est l’instance de référence [13].

 

2 – Médecins et infirmières sont séparés pour les visites obligatoires

Depuis l’ordonnance de 1945 la visite médicale est le support légal du dépistage des affections qui pourraient entraver la réussite scolaire des élèves. Tout au long d’une longue histoire de mesures réglementaires les visites de 6 ans et de la 12ème année ont été conservées.  Elles étaient assurées par les médecins scolaires assistés des infirmières, mais en 2015 un arrêté a stipulé que les visites de 6 ans soient réalisées par les médecins et que celles de la douzième année le soient par les infirmières de l’éducation nationale. Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait alors demandé aux ministres de l’éducation nationale et de la santé de maintenir la visite des enfants de 11 ans par un médecin, sans effet.

Souhaitée par certains syndicats, cette séparation d’un couple qui a fonctionné depuis 70 ans est étonnante et difficile à appliquer dans certains secteurs. Il est difficilement concevable d’envisager comment moins de 1000 médecins pourraient assumer seuls la visite de près de 800 000 élèves.

 

3 – Le pilotage de la santé scolaire souffre d’un manque d’évaluation

L’insuffisance de l’évaluation, soulignée dans tous les rapports depuis 2011, gène le pilotage des missions de santé de l’éducation nationale. Pourtant, les statistiques de l’éducation nationale sont très développées en ce qui concerne les aspects éducatifs , mais la santé n’y figure pas. Il existe des enquêtes de santé des élèves mais elles sont partielles et épisodiques, y compris celles de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ou de l’INSERM. Les trois dernières enquêtes de la Drees ont porté sur la santé des élèves de grande section de maternelle en 2013, sur celle des élèves de CM2 en 2015 et sur la santé mentale des adolescents de 3ème en 2017 [14,15]. Ces études sont d’un haut niveau, très instructives mais ne sont pas suivies de recommandations stratégiques.

En revanche on dispose d’enquêtes européennes pour les adolescents : HBSC (Health Behaviour in School aged Children) sur plusieurs thèmes ou bien enquête ESPAD ( European School Survey on Alcohol and other Drugs) tous les 4 ans pour les drogues chez les adolescents de 16 ans. Elles fournissent des données comparatives très utiles au pilotage.

Les bilans d’activité des médecins et des infirmières titulaires devraient être transmis à la DGESCO, mais ne sont pas disponibles en pratique.

La visite médicale est par conséquent la seule activité évaluée mais elle est sinistrée.

Finalement, les seules statistiques de l’éducation nationale portent sur la visite des enfants de 6 ans, qui est l’indicateur d’activité actuellement retenu. Or, cette visite est très hétérogène sur le territoire français et elle n’est pas réalisée dans certaines régions en raison du manque de médecins. Les visites obligatoires ne sont souvent pas réalisées en raison des autres tâches: enfants malades, handicaps, examens à la demande des chefs d’établissement etc..

Le taux des visites pour les élèves de 6 ans fut estimé à 71% d’après des enquêtes déjà anciennes du ministère de l’éducation nationale. Mais depuis 2018 l’indicateur « visite de 6 ans » n’est plus calculé que pour les élèves en situation prioritaire (REP+, REP). On ne connait donc plus la situation pour l’ensemble des élèves, car la DGESCO ne dispose plus, depuis longtemps, de données statistiques complètes : elles ne remontent pas au ministère en raison du défaut de personnel et aussi du refus de collecter les données. D’autre part, le ministère comptabilise ensemble les visites médicales et le bilan infirmier. Une enquête pratiquée en 2015-2016 par l’Association des médecins scolaires du Syndicat SNMSU-UNSA montrait que 57% seulement des enfants auraient bénéficié d’un dépistage infirmier et/ou d’un examen médical.

La seule exception concerne les onze grandes villes qui ont des médecins municipaux. Les taux de visites réalisées y dépassent 70%, car le nombre de médecins est important et ils ne se consacrent qu’aux PMI et au primaire.

D’après le dernier rapport de la Cour des comptes, la charge des visites de 6 ans par les médecins scolaires de l’Education nationale a augmenté de 17% entre 2013 et 2018. De ce fait, le nombre d’enfants non vus par un professionnel de santé, médecin ou infirmière, a doublé depuis notre rapport de 2017. Cette situation s’observe dans la plupart des départements français avec des écarts allant de 440 visites à 6000 par médecin [6]. Il faut ajouter la visite obligatoire en PMI à 3-4 ans, instaurée en 2019 en raison de la scolarité obligatoire à 3 ans. Si la PMI n’a pas assez de médecins il appartient aux médecins de l’éducation nationale d’assurer cette visite, ce qui aggravera encore le poids de leurs charges.

Une telle carence pénalise les élèves issus des milieux défavorisés qui n’ont pas d’accès régulier à un médecin généraliste ou à un pédiatre.

D’autre part, il n’existe pas de politique d’évaluation pour la détection des troubles d’apprentissage et du langage, la prise en charge du handicap ou l’accueil individualisé des enfants atteints de maladies chroniques, alors qu’ils se sont tous considérablement accrus ces dernières années.

Se pose alors la question de l’utilité de cette visite médicale puisqu’elle n’est pas homogène pour tous et sur tout le territoire. Pour pallier le manque de médecins on s’oriente vers la séquence suivante: repérage par la famille ou les enseignants, détection par l’infirmière et diagnostic par le médecin. Mais en cas d’absence de la visite à 6 ans la détection précoce des troubles n’est pas faite et se trouve repoussée au CM2 et à la visite infirmière des 12 ans, ce qui est un échec de prévention.

Ceci va totalement à l’encontre des objectifs du parcours éducatif de santé. Les médecins scolaires se posent donc aujourd’hui la question de la priorité entre le dépistage individuel de tous les enfants ou un dépistage ciblé homogène et plus efficace.

En raison de la gravité de ce dysfonctionnement, le Premier ministre avait demandé une évaluation de la médecine scolaire au ministre de l’EN en avril 2015 [16]. La lettre de mission s’accompagnait d’une fiche de cadrage très détaillée sur les principales difficultés rencontrées et l’évaluation avait été confiée à trois inspections générales : Education nationale, Affaires sociales et Administration de l’éducation nationale et de la recherche. Les résultats sont demeurés confidentiels et en 2017 le Sénateur rapporteur de la loi de finances sur l’enseignement invita le ministère « à publier ce rapport et à en suivre les recommandations », en particulier celles visant à « garantir des modes de travail coopératifs entre médecins et infirmiers » et à « porter les effectifs réels des médecins scolaires à hauteur des effectifs budgétaires grâce à des mesures d’attractivité renforcées ».

 

4 –  La diminution du nombre de médecins scolaires met en péril la prévention en santé scolaire et l’éducation pour la santé

Tous les experts et les rapporteurs consultés s’accordent depuis plusieurs années à constater que les missions ne font que se multiplier pour la promotion de la santé alors que le nombre de médecins scolaires ne fait que décroître. En 2006 il existait 1392 médecins titulaires et 423 vacataires équivalents temps plein, au 1er juin 2016, 1 035 médecins étaient en fonction dont 1 027 en Académies, et, en 2018, 960 équivalent-temps-plein, soit un effondrement des effectifs proche de 50% depuis 2006. La pyramide des âges est également extrêmement inquiétante puisqu’en 2016 l’âge moyen était de 54,8 ans avec une quarantaine de médecins de plus de 65 ans et 240 âgés de plus de 60 ans. Les départs à la retraite vont s’accumuler dans ces toutes prochaines années.  L’effectif souhaitable de médecins scolaires pour un secteur est difficile à connaître par les textes officiels. En 2004 on retenait un taux d’encadrement de 5 660 élèves par médecin allant de 4 900 à 6 300 sur le territoire national pour plus de 12 millions d’élèves soit en moyenne moins d’un médecin pour 7359 élèves de la maternelle aux lycées. En 2016, le taux moyen d’encadrement variait de 2 000 à 46 000 élèves par médecin, selon une enquête syndicale de 2015-2016, tout sachant que certains départements n’ont plus de médecins de secteur. Par exemple, un médecin scolaire pour 3000 élèves en charge à Paris, 32000 dans l’Ain, 37000 en Corrèze, 99000 en Dordogne, pour une moyenne de 12500, alors qu’il faudrait un médecin pour 5000 élèves, voire 3000 en zone difficile.

Depuis 2013, la moitié des postes offerts au concours (50 par an) ne sont pas choisis et demeurent vacants et la profession de médecin scolaire risque d’entrer en extinction.

Il se produit un véritable paradoxe en 2021, car les médecins scolaires sont passionnés par leur profession et par le rôle central qui leur est dévolu autour de la santé de l’élève. Les internes sont également souvent volontaires et motivés. Il s’agit en effet aujourd’hui d’une véritable spécialité, où la connaissance des neurosciences et du développement cognitif, par exemple, est fondamentale. Beaucoup de ces médecins, à majorité féminine, souhaitent demeurer dans le cadre de l’éducation nationale. Mais ils voudraient que les objectifs de la santé et les priorités soient mieux définis dans les textes officiels. Ils aspirent en effet à une meilleure adéquation entre leur effectif actuel et la priorité des tâches à accomplir. Très souvent ils ne travaillent plus que dans l’urgence, en répondant aux appels à la demande, dans les écoles primaires comme dans les établissements du secondaire.

Les conditions matérielles sont très défavorables au recrutement de nouveaux médecins scolaires. Les MEN sont les moins bien rémunérés des médecins de la fonction publique : la rémunération du MEN débutant est de plus de 2000 euros, après 10 ans d’études. Leur expertise est peu ou pas valorisée : ils sont considérés par l’administration comme « sans spécialité », aucun recensement des spécialités et des autres diplômes n’est fait par l’administration. La publicité pour les postes vacants est très discrète ou absente, contrairement à ceux des infirmiers ou des psychologues de l’EN.  La formation centralisée et relativement brève à l’EHESP restreint la reconnaissance de cette médecine très spécifique, ce qui devrait s’améliorer grâce à la création de la Formation Spécialisée Transversale (FST) de médecine scolaire en 2018, qui s’exerce dans plusieurs facultés de médecine. Autre exemple étonnant de ce manque de reconnaissance le refus de rembourser les actes prescrits par les médecins scolaires (orthophonie, contraception, vaccins) dans certaines régions et la nécessité d’une autre visite du généraliste pour confirmer la prescription. Un amendement, adopté lors des débats sur l’école de la confiance, a mis fin à cette anomalie en 2019.

Il faut y ajouter : la carence de certains centres médico-scolaires, la fragilité des effectifs de secrétaires scolaires, des outils informatiques différents selon les professions, ESCULAPE créé récemment pour les médecins n’ayant pas d’interface avec les PMI, alors que la visite de 3 ans vient de s’instaurer. Il ne s’articule pas non plus avec le logiciel SAGESSE des infirmières, qui est obsolète et doit être remplacé.

Cette situation est très dissuasive pour le choix de la médecine scolaire par les jeunes médecins.

En 2017 l’académie de médecine avait proposé de donner aux médecins scolaires un statut de médecins de prévention dans la fonction publique. Un amendement proposant le statut interministériel de médecin de prévention fut rejeté en juillet 2019 (amendement 807) lors des débats sur la loi de l’école de confiance.

5 –  Il n’existe pas d’équipe de « santé scolaire » stricto sensu par le fait du cloisonnement des personnels de la santé scolaire.

On évoque souvent dans les textes la notion d’équipe de santé scolaire, mais dans les faits l’équipe chargée de la santé scolaire est fragmentée et dispersée. Médecins, infirmières, assistantes sociales, psychologues ont tous des rapports hiérarchiques différents. La coopération des médecins avec les infirmières n’est pas évidente, au contraire. Les textes les plus récents de 2015 et d’aout 2021 ont séparé les métiers du médecin et de l’infirmière, consacrant les premiers à l’école primaire et les secondes au collège et au lycée, ce qui rend bien plus difficile la visite des enfants de 6 ans en grande section de maternelle. Les médecins de l’éducation nationale souhaitent une réorganisation de ce fonctionnement entre toutes les professions : médecins, infirmières, psychologues, assistantes sociales. Les décisions sont ici d’ordre politique.

La médecine scolaire est aussi très isolée et devrait se rapprocher de la médecine de ville, médecins généralistes et pédiatres, et des autres professions (orthophonie, psychologues) ,pour former un réseau autour des questions de santé de  l’enfant.

Dans son rapport de 2017 l’académie de médecine avait suggéré de mettre en place un comité interministériel entre le ministère de l’Education nationale et le ministère de la Santé pour renforcer la place de la prévention et de la santé au sein des instances de l’Education nationale. La gouvernance locale aurait été assurée par le Comité « éducation pour la santé et citoyenneté » à l’échelon départemental ou académique.

Le récent rapport de la Cour des Comptes préconise, en premier lieu, la création d’un service de santé scolaire à l’échelon des directions départementales de l’éducation nationale, service regroupant médecins, infirmières, psychologues et assistantes sociales. Il propose aussi de doter le ministère de l’éducation nationale d’un conseil de la santé scolaire chargé de faire un rapport annuel sur la santé scolaire.

En janvier 2020 une circulaire du premier ministre sur l’organisation de la concertation sur l’exercice des compétences des collectivités territoriales abordait la question de la santé scolaire. Elle envisage un scénario de décentralisation de la santé scolaire avec un transfert aux départements. Néanmoins cette circulaire émet de fortes réserves sur le risque d’accroitre l’hétérogénéité territoriale, argument repris par les syndicats professionnels. Cette départementalisation de la santé scolaire n’est donc pas retenue actuellement [17].

 

6 –  L’éducation pour la santé paraît très en retrait

Il est actuellement très difficile de savoir qui répond à toutes les questions concernant l’éducation pour la santé au cours de la scolarité. Les CESC devraient donner les réponses, mais leur activité est très variable comme on l’a vu précédemment. Violence, harcèlement, maltraitance, tentatives de suicide, grossesses précoces, troubles alimentaires et nutritionnels, conduites à risques, addictions, écrans, absentéisme, décrochage scolaire sont les fléaux auxquels il faut apporter des moyens de prévention, au même titre que pour le tabagisme ou la consommation d’alcool. Ces actions d’éducation exigent de nombreux acteurs encore mal repérés et très hétérogènes dans la santé scolaire et parmi les enseignants.

Les réponses n’ont pas été données aux recommandations des différents rapports.

 

Conclusions

 

Tous les rapports précités convergent vers des recommandations identiques. Les réponses demeurent très modestes à ce jour. La revalorisation des salaires des médecins scolaires s’est bornée à une revalorisation indiciaire. On ne peut que regretter que ces médecins n’aient pas un traitement identique aux médecins de santé publique dont ils ont été séparés en 1991. Le statut interministériel de médecin de prévention, souhaité en particulier par l’Académie de médecine en 2017, a été proposé mais rejeté en 2019 lors du débat sur l’école de la confiance (amendement 807). En revanche des expertises ponctuelles récentes ont été produites auprès des instances ministérielles depuis ces toutes dernières années.

La convention cadre de 2016 a été mise en œuvre auprès des ARS, dans l’optique d’un rapprochement ses instances éducatives et de santé. La Formation spécialisée transversale de médecine scolaire a été établie en 2018, selon les souhaits des différents rapports.
Mais les difficultés décrites demeurent, au sein du Ministère de l’éducation nationale.

On ne peut que souhaiter une reconnaissance de la médecine scolaire qui parait oubliée, méconnue face à des objectifs de santé scolaire ambitieux pour les jeunes mais sans moyens réels de les atteindre tous. Il en va de la prévention des maladies et des troubles du comportement cités plus haut. La santé scolaire est bien le meilleur moyen en unissant enseignants, familles et équipes de santé pour y parvenir.

 

Glossaire des sigles utilisés.

ARS Agence régionale de santé

CESC : comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté

CMS : centre médico-scolaire

DDASS :Direction départementale des affaires sanitaires et sociales

DGESCO : direction générale de l’enseignement scolaire

DGS : Direction générale de la Santé.

DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.

EHESP : école des hautes études en santé publique

EN: Education nationale

FST : formation spécialisée transversale

HCSP : Haut Conseil de la santé publique

INSERM : institut national de la santé et de la recherche médicale

MDPH : maison départementale des personnes handicapées

MEN : médecin de l’Education nationale

PAI : projet d’accueil individualisé

PAP : Plan d’accompagnement personnalisé

PMI : protection maternelle et infantile

PPS : projet personnalisé de scolarisation

SAGESSE : système automatisé gestion santé établissement

SNMSU-UNSA : Syndicat national des médecins scolaires et universitaires Union nationale des syndicats autonomes

 

Bibliographie

[1] Cour des Comptes. Contribution à l’évaluation de la médecine scolaire. Rapport 2011. http://www.ccomptes.fr/fr/recherche.

[2] Assemblée nationale. N°3968. Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques sur la médecine scolaire. Rapport d’information. 27 novembre 2011.

[3] Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à la santé scolaire. 27 février 2013.

[4] Sénat. N° 144. Avis du 24 novembre 2016. Avis au nom de la commission de la culture,

de l’éducation et de la communication sur le projet de loi de finances pour 2017, adopté par

l’ Assemblée nationale. Tome III : enseignement scolaire. Pages 46-49.

https://www.senat.fr/rap/a16-144-3/a16-144-31.pdf

[5] Académie nationale de médecine. La médecine scolaire en France. Rapport. Bull. Acad. Natle Méd., 2017, 201, n° 7-8-9, 957-972, séance du 24 octobre 2017

[6] Cour des Comptes . Les médecins et les personnels de santé scolaire.  Mai 2020. Cour des comptes – https:/www.ccomptes.fr – @Courdescomptes

[7] Code de l’éducation . LOI n° 2013-595 du 8 juillet 2013 d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République. Journal Officiel de la République Française N° 0157 du 9 juillet 2013. https://www.legifrance.gouv.fr

[8] Ministère de l’EN. Mise en place du parcours éducatif de santé pour tous les élèves. Circulaire MENEO 1601852 C, N° 2016-008, du 28-1-2016. MENESR – DGESCO B3-1

[9] Code de l’éducation.  LOI no 2019-791 du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance

[10]  Ministère de l’Education nationale . Pour une école inclusive . NOR : MENE1915816C; circulaire n° 2019-088 du 5-6-2019 MENJ DGESCO A1-

[11] SNICS. Evaluation des statistiques. Année scolaire 2018-2019. Snics.org/home/statistiques-2018-2019.

[12] Pommier J, Jourdan D, et al. School health promotion: organization of services and roles of health professionals in seven European countries. European Journal of public health. 2009,1-7. doi:10.1093/eurpub/ckp117

[13] Direction Générale de la Santé. Projet stratégique 2017-2019 p.14.  http://solidaritessante.gouv.fr/IMG/pdf/projet_strategique_dgs.pdf

[14] DREES. La santé des élèves de CM2 en 2015 : un bilan contrasté selon l’origine sociale. Etudes et résultats. Février 2017.N°0993.

[15] DREES. La santé des élèves de grande section de maternelle en 2013: des inégalités sociales dès le plus jeune âge. Etudes et résultats. Juin 2015.N° 0920.

[16]  Premier ministre et Secrétariat général pour la modernisation de l’action publique. Evaluation de la médecine scolaire. 30 avril 2015.

[17] Premier ministre. Organisation de la concertation sur la répartition et l’exercice des compétences des collectivités territoriales. Circulaire 15 janvier 2020. N°6139/SG.

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