Didier Houssin
La couverture santé universelle

Séance ordinaire du lundi 8 novembre 2021 « Santé et Société », sous la présidence d’André Vacheron Président de l’Académie des sciences morales et politiques

Introduction

  Dans le thème 2021 de l’Académie des sciences morales et politiques, « Santé et Société », la question de la couverture santé universelle est centrale. Elle fait résonner deux ambitions. La première est sanitaire : promouvoir, préserver et maintenir la santé des membres d’une société. La seconde est sociale : mettre en place les moyens de répondre à l’ambition sanitaire. La couverture santé universelle influe directement sur la santé d’une population et de ses membres en leur donnant accès à des soins préventifs et curatifs. Elle permet aux individus d’être plus productifs pour leur famille et leur société. En cas de maladie grave, elle réduit le risque financier et évite ainsi au malade et à sa famille de tomber dans la pauvreté. Elle reconnait que la santé est un droit de l’homme. Elle est un élément important du développement durable et en vue de la réduction de la pauvreté. Apanage de pays développés depuis plusieurs décennies, la couverture santé universelle est devenue, à partir de 2015, une ambition de portée mondiale, lorsque les 193 Etats Membres de l’Organisation des Nations Unies l’ont incluse parmi des objectifs du développement durable à l’horizon 2030. J’espère convaincre les académiciens que cet exposé sur la couverture santé universelle s’inscrit bien dans la mission de l’Académie des sciences morales et politiques : « distinguer les idées éprouvées des pensées chimériques et les repères solides des références aventureuses ».[1] Dans cet exposé, je souhaite d’abord présenter l’analyse que l’on peut faire aujourd’hui de la couverture santé universelle en France, depuis sa naissance au sortir immédiat de la seconde guerre mondiale jusqu’à son élargissement progressif, sans omettre les particularités et les fortes tensions qui la caractérisent. L’ambition qui porte sa construction étant maintenant mondiale, j’aborderai ensuite la couverture santé universelle dans sa dimension internationale. Selon le niveau de développement, la culture, le contexte politique et la performance du système de santé des différents pays, plusieurs voies s’offrent pour la construction de la couverture santé universelle, mais je ne souhaite pas présenter un catalogue descriptif de ces initiatives. Mon propos exprimera plutôt une intention d’aide au développement. Pour cela, après la présentation de l’expérience française, je ferai état des travaux récents de l’Académie nationale de Médecine visant à extraire de l’expérience française les enseignements qui pourraient être profitables à ceux qui portent le projet de la couverture santé universelle sur la scène internationale, en particulier dans des pays en développement.[2]  

La couverture santé universelle en France

  La couverture-santé universelle mise en place en France au cours du XXème siècle a été considérée, en 2000, puis lors de classements ultérieurs, comme une des modalités les plus achevées de la démarche, car conduisant à un des systèmes de santé les plus performants (1). Même si des faiblesses peuvent être identifiées face aux inégalités sociales de santé, la couverture-santé universelle mise en place en France reste marquée par les principes d’universalisme et d’égalité. Elle est fortement redistributive (2, 3)[3] et elle continue d’assurer une protection très large de la population, offrant l’accès à des soins essentiels de qualité, même très couteux et avec, le plus souvent, un faible reste à charge, surtout pour les plus démunis.

« Les Jours Heureux »[4]

En France, au décours de la seconde guerre mondiale, dans un contexte marqué par une forte attente sociale, mais aussi par les progrès de la médecine, l’espoir des « jours heureux » et les forces attachées au progrès social avaient joué un rôle important. L’amorce de la mise en place d’une couverture-santé universelle apparut alors comme une nécessité. Elle se présenta d’emblée comme une modalité de protection sociale organisée par les organisations patronales et des salariés sous le contrôle de l’Etat. L’Organisation de la sécurité sociale, qui fut instituée par l’article 1^er de l’Ordonnance du 4 octobre 1945, était « destinée à garantir les travailleurs et leur famille contre les risques de toutes natures susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité, les charges de famille qu’ils supportent ». En France, cette volonté se forgea dans un pays démocratique, mais à la faveur d’un contexte postcritique, au décours d’une guerre marquée par l’occupation du pays par des forces étrangères. Elle bénéficia d’expériences antérieures, parfois anciennes, qui existaient dans certaines professions. Initialement, elle s’appuya sur une collecte de cotisations assises sur les rémunérations, plutôt que sur l’impôt comme en Grande-Bretagne. Elle fut, au début, beaucoup plus tournée vers le versement d’indemnités aux familles dont le chef était malade, que vers la prise en charge des soins.

La couverture santé universelle à la française

En France, l’effort financier collectif, que réclamait la mise en place de la couverture-santé universelle, fut d’autant mieux accepté qu’il était justifié par l’efficacité que les patients pouvaient alors attendre des soins mis en œuvre par des professionnels de santé, déjà nombreux et bien formés, et par des établissements de santé publics et privés déjà suffisamment équipés. Cet effort fut aussi encouragé par l’esprit de solidarité dans lequel il s’inscrivait. Une des caractéristiques du système français de couverture santé universelle est la mixité du dispositif d’offre de soins (public et privé), au sens où l’offre de soins de statut privé n’est pas reliée à un mécanisme assurantiel privé, mais est intégrée dans l’assurance maladie publique. En France, même si leur champ de tarification diffère de celui des établissements de santé publics, les cliniques privées voient leurs tarifs fixés par l’Etat. En permettant le maintien à l’hôpital public de médecins spécialisés à même de jouer un rôle essentiel de formation, la réforme hospitalo-universitaire de 1958 eut un rôle important en vue de garantir l’équilibre entre secteur hospitalier public et secteur hospitalier privé (4). En ce sens, la couverture-santé universelle à la française ne fut pas seulement la mise en place d’un dispositif financier. Elle comporta aussi la constitution d’un système hospitalier public, véritable armature du système de santé, garant d’une accessibilité aux soins territorialement généralisée. Si l’hôpital public put faire naître ensuite la critique de l’hospitalo-centrisme, il n’en est pas moins aujourd’hui le pivot autour duquel tentent de s’organiser, dans les territoires, l’approche graduée des soins, les parcours de soins et l’articulation avec un système des soins primaires en voie de forte structuration.

L’élargissement de la couverture santé-universelle en France

Pour accroître l’effet de protection et favoriser l’adhésion à la protection sociale qu’offre la couverture-santé universelle, il importait que la population couverte soit aussi large que possible. Des travailleurs salariés aux artisans, puis aux agriculteurs, la couverture de la population s’élargit lentement et progressivement en France, jusqu’à concerner, depuis 2016, l’ensemble des résidents. Certains soins peuvent aujourd’hui être très coûteux. En l’absence de couverture-santé universelle, même des personnes ayant des revenus significatifs peuvent donc être exposées à un grave risque financier, ou avoir la sensation qu’ils seront peut-être exposés à ce risque, tout simplement parce qu’ils ignorent jusqu’à quel extrême peut aller le très coûteux. D’un autre côté, le caractère particulièrement généreux de notre dispositif de couverture-santé universelle peut faire oublier quels sont les soins essentiels et les soins qui exposent à un risque financier important. Le risque est alors celui d’une dérive vers la perception que les soins sont sans coût et qu’en santé tout doit être gratuit.

Particularités, tensions et le choc de 2020

En France, une année donnée, la moitié des dépenses de soins ne concerne que moins de 5% des individus, surtout dans les derniers mois de leur vie. Ces dépenses ne sont pas solvables individuellement, d’où la nécessité d’une cotisation obligatoire permettant la couverture du plus grand nombre. Le caractère obligatoire de la couverture-santé est apparu, en France, comme une étape essentielle du processus de mise en place de la couverture-santé universelle. L’adhésion des Français à cette obligation, exprimée dans son attachement pour la forme de protection sociale que représente la sécurité sociale,[5] n’a pu être acquise que grâce à une gestion rigoureuse de la collecte des fonds. Cette adhésion est menacée dès qu’émergent des doutes quant à la pertinence des soins prescrits, à de possibles remboursements injustifiés ou au sens des responsabilités des assurés, sinon quant à d’éventuelles fraudes. Dès 1967, s’agissant de la gestion de l’assurance maladie obligatoire des salariés, la France avait opté pour un système uni-caisse non concurrentiel avec une caisse nationale et des caisses primaires, et pour une séparation entre la gestion de l’assurance maladie et la gestion des autres branches de la sécurité sociale. Cette forte structuration de la gestion de l’assurance maladie obligatoire évita sans doute des disparités territoriales et limita les coûts de transaction. L’assurance maladie obligatoire alla toutefois de pair avec la création d’un dispositif d’assurance complémentaire fait de multiples composantes. Récemment, celui-ci est devenu obligatoire pour les salariés. La grande générosité du système français apparait dans trois caractéristiques : la couverture très large de la population ; le panier des soins pris en charge qui est aussi très large ; le très faible niveau du reste à charge. Ce niveau de générosité constitue sans doute une limite maximale de ce qui peut être visé. Il n’est pas certain que le système français doive être imité sur ce point, car il a pour conséquence de conduire à la déresponsabilisation de chaque assuré, d’exposer au risque d’un déficit permanent des comptes de l’assurance maladie, de faire porter le poids de ce déficit sur la génération qui suit et, in fine, d’éroder l’adhésion confiante de la population dans son système d’assurance maladie. Même s’il peut sembler qu’en France ces exigences essentielles sont parfois perdues de vue, certaines mesures y ont toutefois fortement contribué à la mise en œuvre de la régulation des dépenses de santé, notamment : la régulation de l’offre de soins par la carte sanitaire, puis par les schémas régionaux d’organisation des soins ; la maîtrise médicalisée des dépenses ; ou encore l’encadrement législatif du financement de l’assurance maladie. Alors que tous les efforts étaient faits en 2019 en vue d’une stabilisation du déficit des comptes de l’assurance maladie en 2020, le désordre considérable lié à la pandémie de Covid-19 a anéanti tous ces efforts. L’effondrement des recettes, lié à l’envolée exceptionnelle des dépenses, a conduit à un déficit situé bien au-delà du déficit « historique » de 2010. Comment parviendra-t-on à retrouver l’équilibre, tout en préservant la reprise économique et en évitant que l’accumulation de dettes ne reporte massivement le financement des déficits sur les générations à venir ?  

La couverture santé universelle dans le monde

  Selon la Déclaration universelle des Droits de l’Homme, « quiconque travaille a droit à une rémunération équitable et satisfaisante lui assurant, ainsi qu’à sa famille, une existence conforme à la dignité humaine et complétée, s’il y a lieu, par tous autres moyens de protection sociale ». La santé étant un élément essentiel pour assurer ce droit, il est compréhensible que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ait considéré que la couverture-santé universelle était décisive pour le bien-être de la population d’un pays.

L’orientation fixée au niveau mondial

Selon la définition de l’OMS, mettre en place la couverture-santé universelle consiste à « veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soient de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers. » (5). Or, à ce jour, au moins la moitié de la population mondiale n’a toujours pas accès aux services de santé essentiels. En outre, quelques 800 millions de personnes consacrent plus de 10 pour cent du budget de leur ménage aux soins de santé et une centaine de millions de personnes plongent chaque année dans la misère du fait des dépenses directes des ménages (6). « Que chacun bénéficie d’une couverture-santé universelle comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et à un prix abordable » (7) est donc le moyen principal dont chaque Etat doit se doter en matière de politique de santé dans le cadre des Objectifs du Développement Durable adoptés par l’Assemblée Générale des Nations Unies en septembre 2015. Instaurer, dans chaque pays d’ici 2030, une couverture des services de santé essentiels et une protection financière suffisante, est l’objectif que s’est assignée la communauté internationale. Cette ambition s’est concrétisée dans un des trois objectifs fixés par l’OMS pour 2023 : un milliard de personnes de plus bénéficiant de la couverture-santé universelle (8). Cet élan est entravé par la pandémie de Covid-19 de 2020 qui, par son impact économique, notamment dans de nombreux pays en développement, a jeté des dizaines de millions de personnes supplémentaires dans la pauvreté et a nécessairement ralenti les efforts qui étaient engagés pour mettre en place une couverture santé universelle.

Quels enseignements peuvent être tirés de l’expérience française, en vue de la mise en place de la couverture santé universelle dans des pays en développement ?

Au cours du siècle dernier, les pays développés ont été confrontés aux difficultés liées à la mise en place d’une couverture-santé universelle. Chacun d’eux a adopté une forme différente de couverture-santé universelle, suivant les options politiques retenues, les particularités des contextes économique, social et culturel, et l’organisation des services de santé. Lorsqu’elle a été mise en place dans un pays développé, la couverture-santé universelle s’est fortement contextualisée au fil des décennies, notamment en cohérence avec le système de valeurs du pays. Devenue complexe, elle résulte de nombreux compromis et ne peut être transposée telle quelle dans un pays en développement désireux de mettre en place une telle mesure de protection sociale. Pour autant, même si les difficultés rencontrées dans les pays en développement sont très variables, des enseignements utiles peuvent sans doute être tirés de la mise en place de la couverture-santé universelle dans les pays développés. Dans cet esprit d’aide au développement, l’Académie nationale de Médecine a cherché analyser ce qui peut être dégagé à partir de l’histoire de la mise en place, puis du développement, de la couverture-santé universelle en France. L’étude s’est fondée sur une analyse de la littérature et sur l’audition de personnalités ayant, soit une grande expérience de la couverture-santé universelle en France, dans ses dimensions d’analyse historique, sociologique, politique, de pilotage administratif ou d’évaluation, soit une expérience de la mise en place de la couverture-santé universelle au niveau international, soit encore une expérience dans la « trans-nationalisation » des politiques publiques. Cinq enseignements ont pu être dégagés.

• L’importance de la volonté politique

En raison de son impact sur la société, de ses enjeux professionnels, et de son poids financier, la mise en place d’une couverture-santé universelle ne peut s’abstraire du contexte politique dans lequel elle s’inscrit et des principes qui sont liés à ce contexte. Le 23 mars 1945, Pierre Laroque, un des « pères fondateurs » de la sécurité sociale en France, déclara : « D’ailleurs, aucune organisation de la Sécurité sociale n’est viable si elle ne répond pas aux traditions nationales, si elle ne répond pas aux conditions psychologiques et économiques du pays » (9). La leçon la plus forte à tirer de cette expérience est sans doute celle du niveau de volonté politique nécessaire pour enclencher la mise en place de la couverture-santé universelle. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les formes que peut ou doit prendre l’expression de la volonté politique, en vue de mettre en place une couverture-santé universelle, sont sans doute diverses. En revanche, une nécessité est certainement constante : que l’Etat soit assez fort pour garantir une collecte rigoureuse des fonds, appuyée si besoin sur le renfort de la Justice, et une impeccable gouvernance de leur gestion.

• Les exigences tenant à l’effectivité de l’offre de soins

Une deuxième leçon à tirer est que l’effort financier général visant à éviter le risque de catastrophe financière liée aux soins, ne peut être acceptable et accepté que si, parallèlement, les structures et acteurs du soin, notamment publics, sont à même d’apporter un réel service de santé aux malades et que si cet effort financier général répond aux attentes en termes de justice sociale. La constitution d’une offre de soins mixte, notamment constituée d’une palette d’établissements de santé publics et privés, est sans doute une façon de répondre aux attentes de diversité et d’émulation entre les offreurs de soins. La mixité de l’offre de soins implique toutefois trois exigences vis-à-vis de l’Etat pour que le secteur public des soins soit rendu suffisamment attractif, afin que la population n’ait pas le sentiment d’une médecine à deux vitesses et adhère à l’esprit de solidarité de la couverture-santé universelle. La première exigence est que l’Etat investisse dans l’équipement des hôpitaux publics et rémunère suffisamment les professionnels de santé du secteur public, pour qu’ils n’aient pas à fuir vers le secteur privé. La deuxième exigence est que l’Etat soit un régulateur dans la recherche constante d’un équilibre entre les secteurs hospitaliers public et privé. Cette exigence est d’autant plus impérative, s’agissant de la responsabilité de l’Etat, que l’effectivité d’un secteur de soins public est une des conditions de la sécurité sanitaire au sein d’un pays, notamment face à des menaces de grande ampleur, comme l’épidémie due au virus Ebola en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone l’avait démontré (10) et comme la pandémie de Covid-19 l’a révélé dans une ampleur inédite. La troisième exigence est qu’un pilotage économique bien dosé parvienne à ajuster, de façon équilibrée, la mise en place effective d’une offre de soins de qualité avec un réel effort d’efficience, contrepartie indispensable de l’effort financier de chacun. Il est plus difficile de s’inspirer de l’exemple français,  dans les pays en développement dans lesquels coexistent deux systèmes différents  avant la mise en place d’une couverture-santé universelle : un système de soins, dont les financements proviennent d’assurances privées, sans objectif redistributif, avec des médecins bien rémunérés, mais qui fonctionne au profit des classes aisées ; un système de soins publics peu fonctionnel, destiné aux classes défavorisées ou aux plus démunis, et au sein duquel les médecins sont mal rémunérés.

• La largeur de la population couverte plutôt que l’exhaustivité des soins pris en charge

Dans un pays en voie de développement, il est sans doute préférable, dans la phase initiale de mise en place d’une couverture-santé universelle, d’assurer une couverture large de la population, mais de limiter les catégories de soins pris en charge. Cette orientation avait, par exemple, été retenue en Chine, il y a quelques années. Afin d’optimiser l’impact de la prise en charge en termes de santé publique, l’option a parfois été retenue dans les pays les plus pauvres, que les soins pris en charge en priorité relèvent de la prévention primaire, par la vaccination par exemple, de l’accès à des médicaments essentiels de qualité, notamment sous forme de génériques, de la santé de la mère et de l’enfant, et de la prise en charge des urgences. La condition est alors de s’assurer qu’en ces quelques domaines limités une offre de soins de qualité est effectivement disponible. Même dans les pays les plus pauvres, le choix de cette option se heurte cependant rapidement aux demandes de soins hospitaliers pour des maladies chroniques et de couverture de ces soins qui, du fait de la transition épidémiologique et de l’information, s’expriment de manière de plus en plus nette dans ces pays. Ces soins hospitaliers étant les plus coûteux, ils exposent particulièrement à des dépenses catastrophiques pour les ménages et ils constituent donc le principal problème en matière d’extension de la couverture-santé universelle pour les pays en développement. La population ne percevant pas la valeur ajoutée des mesures de prévention, voire des soins primaires, et n’attachant pas un risque financier important à leur mise en œuvre, c’est à propos de l’accès à ces soins hospitaliers que s’expriment les plus fortes attentes en faveur de la couverture-santé universelle au sein de ces pays en développement. A titre d’exemple, la mise en place de la Couverture médicale de base au Maroc a illustré cette problématique. Inspirée par le dispositif français, aussi bien dans sa conception que dans ses outils, elle a été complétée par l’adoption du cadre spécifiquement marocain du Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (RAMed) qui ne vise que l’accès aux soins hospitaliers pour les personnes pauvres et vulnérables, soit environ 28 % des résidents au Maroc (11).

• L’indispensable obligation assurantielle et sa contrepartie

La quatrième leçon qui peut être tirée de l’expérience française est que le caractère obligatoire implique l’exigence que la collecte et la gestion des fonds soient organisées d’une façon rigoureuse, impeccable et convaincante, afin de garantir l’acceptation de l’effort financier, mais aussi son efficience. La réponse à cette exigence suppose l’existence d’un Etat et d’organismes gestionnaires assurant une gouvernance intègre et de qualité de la levée des contributions et de leur gestion, tâche délicate dans les pays où domine le travail informel. Ainsi, dans un pays comme le Maroc, l’extension de l’assurance maladie obligatoire aux indépendants (commerçants, artisans et agriculteurs) s’est heurtée au fait que les catégories professionnelles solvables et organisées ne représentaient pas plus de 10 % des indépendants. En France, l’assurance maladie comporta longtemps au global un financement mixte, lié à la coexistence d’une assurance maladie obligatoire et d’assurances maladie complémentaires. De gouvernance complexe, cette structuration peut toutefois être une source d’inspiration dans le cadre de l’adaptation d’une couverture-santé universelle dans des contextes nationaux différents.[6]

• Le difficile et nécessaire contrôle des dépenses liées aux soins

La mise en place de la couverture-santé universelle est une entreprise qui, avec le temps, peut se révéler extraordinairement coûteuse, et est à même de mettre en péril les finances publiques d’un pays. Il n’est pas certain que la grande générosité du système français doive être imitée. Afin d’éviter que le risque de la couverture santé universelle pour les finances publiques ne se concrétise de façon exagérée, un Etat peut n’avoir d’autres choix que de fixer un plafond aux dépenses d’assurance maladie, contraindre les professionnels de santé à des efforts d’efficience des soins, voire à des limitations dans les choix des modalités de soins. Il peut même en venir à actionner les ressorts psychologiques qui conduisent à faire vivre la population et les professionnels de santé dans l’inquiétude permanente liée à un « trou de la sécu » qui menacerait la pérennité des modalités de prise en charge. Des pays ayant mis en place un système en apparence moins généreux, car offrant un panier des soins pris en charge moins riche, n’en constituent pas moins des pays apportant les garanties essentielles, que sont l’apport des soins de santé dont l’impact est le plus important en termes de mortalité et de morbidité et l’évitement de la catastrophe financière liée aux soins. S’agissant de la mise en œuvre de la régulation des dépenses de santé, certaines mesures mises en place en France méritent être considérées par les pays en développement, notamment : la régulation de l’offre de soins par la carte sanitaire, puis par les schémas régionaux d’organisation des soins ; la maîtrise médicalisée des dépenses ; ou encore l’encadrement législatif du financement de l’assurance maladie. Le cinquième enseignement de l’expérience française est qu’il importe de ne pas perdre de vue les exigences essentielles de la couverture-santé universelle, que sont l’accès à des soins essentiels de qualité et l’évitement du grand risque financier lié aux soins. La perte de vue de ces exigences essentielles peut conduire à un système certes généreux, mais qui devient financièrement incontrôlable, même dans un pays disposant de vastes ressources.  

Conclusion

  La mise en place de la couverture santé universelle est un des principaux objectifs du développement, en santé, et plus largement parce qu’il n’est pas de santé de l’économie sans la santé des populations. Entre les deux jalons que sont la taille de la population d’un pays et la limite maximale que constitue la gratuité totale des soins, la mise en place de la couverture santé universelle se développe sous la très forte contrainte du coût des soins qui est, quant à lui, sans véritable limite. Le système d’assurance maladie, peu à peu mis en place dans les pays développés, ne peut pas être transposé tel quel dans un pays en développement. Pour autant, les leçons tirées de la mise en place de la couverture santé universelle dans les pays développés peuvent être utiles pour les pays en développement s’engageant vers la couverture santé universelle. Le recul temporel et la mixité du modèle français, ainsi que la diversité des réformes engagées et des outils développés, peuvent dégager des enseignements profitables pour des pays en développement, notamment ceux dont les modes de gouvernance globaux ou sectoriels présentent des similitudes avec ceux de la France. Tirées de l’expérience française, cinq exigences principales ont été identifiées : la volonté politique ; l’effectivité de l’offre de soins ; la largeur de la population couverte, plutôt que l’exhaustivité des soins pris en charge ; l’obligation assurantielle ; le contrôle des dépenses liées aux soins. Ces exigences doivent cependant être reliées entre elles. Par exemple, l’expérience récente de la mise en place de la couverture-santé universelle au Maroc a montré l’importance qu’un élargissement du panier des soins pris en charge ne soit engagé que si, de façon contemporaine à cet élargissement, les assurés ont bien accès à une offre effective et de qualité concernant les nouveaux soins pris en charge. Ces leçons tirées de l’expérience française ont pour intention d’offrir quelques repères aux responsables politiques et administratifs, ainsi qu’aux nombreux professionnels de santé, qui ont en charge de contribuer à la mise en place de la couverture-santé universelle dans leur pays. Références [1] Albert M., Site internet de l’Académie des Sciences Morales et Politiques (https://academiesciencesmoralesetpolitiques.fr/institut-de-france-et-autres-academies/institution/) (consulté le 16 décembre 2020). [2] Académie nationale de Médecine, Couverture-sante universelle : utopie aujourd’hui, réalité demain. Qu’apporte l’expérience française ? (Rapporteur : Houssin D., au nom de la Commission VIII (Financement des dépenses de santé, assurance maladie)), Rapport adopté le 15 octobre 2019. [3] Notamment, parce que des exonérations sociales patronales touchent les plus bas salaires et du fait des conditions d’assujettissement à la Contribution sociale généralisée. [4] Titre du programme adopté le 15 mars 1944 par le Conseil national de la Résistance [5] En 1986, une campagne gouvernementale d’affichage représentant la sécurité sociale sous la forme d’une baleine, espèce animale à protéger, voulut à la fois souligner la nécessité d’être attentif à l’équilibre financier, notamment des comptes de l’assurance maladie, et jouer sur l’attachement des Français à cette forme de la protection sociale. [6] En France, le régime d’Alsace Moselle est parfois évoqué comme un exemple de réunion de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. Il n’est pas sûr qu’il faille s’inspirer de cet exemple, qui est assez coûteux pour les salariés et ne supprime pas la nécessité d’assurances complémentaires pour certains types de soins. Bibliographie 1 –  Organisation Mondiale de la Santé, Rapport sur la santé dans le monde. Pour un système de santé plus performant, 2000, p. 174 2 – Duval J., Lardellier R., La redistribution verticale opérée par l’assurance maladie, DREES, études et résultats, Octobre 2012, 815, p. 1-4 3 – Nay O., Béjean S., Benamouzig D., Bergeron H., Castel P., Ventelou B., Achieving universal health coverage in France: policy reforms and the challenge of inequalities, www.thelancet.com, Published online, May 2, 2016 4 – Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création des centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale (www.legifrance.gouv.fr) (consulté le 25/12/2018) 5-  Organisation Mondiale de la Santé, Qu’est-ce que la couverture-santé universelle ? (www.who.int/health_financing/universal_coverage…) (consulté le 12 mars 2019) 6 – Organisation Mondiale de la Santé et Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement/La Banque Mondiale, Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture-santé universelle, Genève, 2018, p. V 7 – Ibid., p. VII 8 – Organisation mondiale de la santé, projet de treizième programme général de travail 2019-2023. Rapport du directeur général à la 71^ème Assemblée mondiale de la santé, 5 avril 2018, A71/4, p. 13 9 – Laroque P., Discours prononcé le 23 mars 1945 à l’Ecole nationale d’organisation économique et sociale à l’occasion de l’inauguration de la section assurances sociales, in : Michel Lagrave et Pierre Laroque, ” Hommage à Pierre Laroque à l’occasion du centenaire de sa naissance”, Revue française des affaires sociales, 2008, I, p. 151-163 10 – Organisation mondiale de la santé, Rapport du comité d’examen sur le rôle du Règlement sanitaire international (2005) dans l’épidémie due au virus Ebola et dans la riposte, soixante neuvième Assemblée mondiale de la santé, 2016 (documentA69/21) (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_DIV3-fr.pdf) 11 – Office National du Développement Humain, Evaluation du Régime d’Assistance Médicale aux économiquement démunis, (RAMed), 2017, p. 39