Séance du lundi 18 juin 2007

par le Pr. Ambroise Thomas,
Président de l’Académie nationale de Médecine

On répète à l’envi que « la France a le meilleur système de santé du monde ». Cette affirmation est-elle la marque d’une autosatisfaction coupée des réalités, d’une arrogance que déplorent à l’étranger les meilleurs amis de notre pays, ou bien est-elle l’expression de la réalité ? La situation est probablement nuancée mais, pour qu’elle demeure dans l’ensemble satisfaisante, il est essentiel que la formation des futurs médecins français soit assurée de façon convenable. Cette formation est dispensée dans le cadre des Centres Hospitaliers et Universitaires. Elle a, depuis plusieurs décennies, subi de nombreuses transformations et ses modalités actuelles comme ses perspectives d’évolution sont devenues largement préoccupantes.

Après avoir rappelé l’organisation des études médicales qui a prévalu pendant des décennies, nous présenterons le cadre et les modalités actuels de cette organisation, avec les avantages mais aussi les lacunes ou les inconvénients qu’ils présentent, puis nous évoquerons quelques perspectives de possibles améliorations.

Les études médicales jusqu’à la création des Centres Hospitaliers et Universitaires

Pendant presque toute la première moitié du XXème siècle, le cursus des études médicales est resté pratiquement inchangé et répondait à un schéma bien établi.

Une année préparatoire, en Faculté des Sciences, conditionnait l’entrée en Médecine par l’obtention d’un certificat propédeutique (Physique, Chimie, Biologie ou PCB, ou bien Sciences Physiques, Chimiques et Naturelles ou SPCN). D’une durée de six ans, les études médicales proprement dites comprenaient ensuite deux premières années d’enseignement des Sciences fondamentales (anatomie, physiologie, histologie, physique, chimie), avec des cours magistraux et des travaux pratiques, puis un enseignement clinique de 4 ans au moins, associant des cours magistraux à, surtout, une formation par compagnonnage à l’hôpital. De la deuxième à la cinquième année, les après-midi étaient dévolus aux cours magistraux à la Faculté. Les matinées se passaient, elles, à l’hôpital, où, comme stagiaires dans les services (avec un changement semestriel), les étudiants suivaient les visites et les consultations, sous la responsabilité des internes et des chefs de cliniques. Cet enseignement par compagnonnage permettait l’acquisition progressive d’une véritable formation professionnelle.

La sixième et dernière année était consacrée à un stage interné, dans un hôpital général où le futur médecin commençait à prendre des responsabilités professionnelles de diagnostic et de traitement, tout en préparant sa thèse.

Chacune des cinq premières années de médecine était sanctionnée par un examen théorique et pratique conditionnant le passage dans l’année suivante. La sixième année se terminait par trois examens de cliniques où les compétences du futur médecin étaient respectivement jugées en médecine, chirurgie et obstétrique, la thèse pouvant être soutenue devant la Faculté, dès la validation de ces examens cliniques.

Dans la quasi-totalité des cas, ce schéma général était complété par les concours hospitaliers, externat dès la fin de la première ou le cours de la deuxième année, internat deux ou trois ans après. Certes tous les étudiants n’étaient pas, de loin, reçus à ces concours dont la préparation était cependant la règle habituelle, une préparation assurée, le soir, en petits groupes, par des internes, pour l’externat, et par des chefs de clinique, des assistants des hôpitaux ou des agrégés pour l’internat. Ainsi se poursuivait, dans ces conférences d’externat puis d’internat (« sous colles ») un compagnonnage d’autant plus étroit que les formateurs retrouvaient souvent le lendemain, dans les services hospitaliers, leurs étudiants qui avaient ainsi la possibilité de voir — et dans une certaine mesure de pratiquer — ce qu’ils avaient appris la veille.

L’externat durait trois ans (éventuellement moins en cas de succès à l’internat) avec un changement semestriel de service, le choix étant fonction du rang de classement au concours. Percevant une indemnité modique, l’externe des hôpitaux prenait progressivement des responsabilités personnelles : examen clinique des malades, prise d’observations, aides opératoires en chirurgie, gestes thérapeutiques élémentaires (ponctions, injections, etc.).

Bien plus difficile et plus sélectif, l’internat de quatre ans constituait la « voie royale » de la formation médicale et le point de passage obligé pour une éventuelle carrière hospitalière ou universitaire. Contrairement à l’externat qui était « généraliste », l’internat était généralement destiné à l’acquisition d’une spécialité dont le choix, comme celui des services successifs, était fonction du rang de classement au concours. Passant leurs journées à l’hôpital où ils assuraient aussi des « gardes » de nuit ou pendant les dimanches et les jours fériés, les internes exerçaient de nombreuses responsabilités diagnostiques et thérapeutiques, qui leur étaient confiés par les chefs de service au fur et à mesure que leurs compétences et leur expérience étaient confirmées. Véritables chevilles ouvrières des services ils contrôlaient aussi, directement, les activités des externes, percevaient une indemnité non négligeable et avaient la possibilité d’être logés et nourris à l’internat.

Au total, la formation des futurs médecins reposait donc sur la Faculté et sur l’hôpital mais ces deux structures demeuraient indépendantes, les chefs de services hospitaliers constituant d’ailleurs, avec leurs divers adjoints, une hiérarchie purement hospitalière (médecins, chirurgiens ou spécialistes des hôpitaux, assistants des hôpitaux etc.) et conservant, pour la plupart d’entre eux, une clientèle privée « en ville ».

Les Centres Hospitaliers et Universitaires

Une réforme fondamentale est intervenue en 1958, avec la création des Centres Hospitaliers et Universitaires, les CHU [1] qui, sans existence juridique propre, résultent d’une convention entre deux structures indépendantes : un Centre Hospitalier Régional (CHR), placé sous la responsabilité d’un Directeur Général, et une Faculté de Médecine (devenue Unité de Formation et de Recherches ou UFR) dirigée par un Doyen élu, au sein d’une Université dont le Président est également élu et qui groupe plusieurs Facultés, médicales ou non.

Instaurant le « temps plein hospitalier, les CHU ont constitué un progrès considérable, permettant aux hospitalo-universitaires, selon la très belle formule « d’exercer le métier qu’ils enseignent et d’enseigner le métier qu’ils font ».

L’indispensable complémentarité entre la Faculté et l’Hôpital était matérialisée, avec des concours de recrutement uniques et une triple mission : enseignement, soins, recherche. Ainsi ont été constitué sur le territoire national 27 CHU regroupant de nombreux hôpitaux et les 43 Facultés de Médecine des 32 universités. Ces CHU sont devenus, dans des domaines de plus en plus spécialisés, des « pôles d’excellence » dont bénéficient les soins, la recherche médicale et l’enseignement.

Cependant, depuis leur création, les CHU n’ont pas évolué comme il convenait pour mieux s’adapter à un environnement qui a évidemment profondément changé en un demi-siècle. Ainsi sont progressivement apparues des difficultés croissantes, structurelles ou fonctionnelles.

Structurellement, les CHU relèvent de deux voire, de trois ministères : Santé, Education nationale, Enseignement Supérieur et Recherche. L’action de ces ministères était, au départ, coordonnée par un Comité inter-ministériel Hospitalo-Universitaire, mais ce comité n’a plus été réuni depuis de nombreuses années.

En interne, les responsabilités dans les CHU sont partagées entre un Directeur Général, non médecin et dépendant de la Direction des hôpitaux du Ministère de la Santé et un Doyen de Faculté, médecin, universitaire, élu par ses pairs. Pour diverses raisons, l’indispensable collaboration entre l’administration hospitalière et la Faculté a longtemps connu certaines difficultés, malgré l’existence de commissions chargées d’assurer la coordination : Commission Médicale Consultative (CMC), devenue Commission Médicale d’Etablissement (CME), entre autres. Ces difficultés sont maintenant dépassées et une excellente symbiose est désormais la règle entre les Directeurs Généraux et les Doyens. Tel n’est malheureusement pas toujours le cas dans les relations entre les Doyens de Médecine et les Présidents d’Université, en raison notamment du statut dérogatoire dont bénéficient les Facultés de Médecine, au sein de leurs Universités de rattachement.

Mais dans leur mission d’enseignement qui nous intéressent ici, les CHU se heurtent aussi à des difficultés fonctionnelles, qui tiennent à la prise en compte insuffisante de l’enseignement dans les concours hospitalo-universitaires, à la « coupure » progressive avec la médecine libérale, aux conséquences d’une spécialisation très poussée des services hospitaliers et enfin aux effets de la réorganisation hospitalière et de la réduction du temps de travail.

Les concours de recrutement et de promotions des hospitalo-universitaires devraient théoriquement évaluer les compétences des candidats dans leur triple domaine de responsabilité : enseignement, soins et recherche. En pratique, comme ce sont les plus difficiles à évaluer, les qualités pédagogiques sont souvent les moins prises en compte, au point que pendant de nombreuses années, les concours hospitalo-universitaires ne comportaient aucune épreuve pédagogique.

Par ailleurs les relations entre les CHU et la médecine libérale — générale ou spécialisée — sont devenues notoirement insuffisantes. En effet, les hospitalo-universitaires ne quittent pas le sérail des CHU où se déroulent leur formation et leur carrière. Ils n’ont donc pas d’expérience personnelle d’une médecine libérale qui représente pourtant plus de 80 % des activités médicales dans notre pays. Le lien entre les CHU et la « ville » était jadis assuré par des médecins libéraux, vacataires à temps partiels dans les services hospitaliers. Malheureusement, ce type de recrutement a pratiquement disparu pour permettre la nomination de praticiens hospitaliers à temps plein, issus, eux aussi, du monde hospitalo-universitaire. Au total, l’enseignement dispensé dans les CHU, quelle que soit par ailleurs sa valeur scientifique, se trouve ainsi partiellement coupé des conditions d’exercice et des réalités « de terrain ».

Parallèlement, les services hospitaliers devenus des « pôles d’excellence » très spécialisés ont un recrutement de malades parfois peu adapté à la formation des étudiants qui se destinent à la médecine générale.

En outre, les nouvelles règles de gestion hospitalière imposent désormais des durées d’hospitalisation de plus en plus courtes. Ceci pénalise évidemment la formation professionnelle des étudiants qui ont moins la possibilité de suivre les différentes étapes du diagnostic et surtout de l’évolution post-thérapeutique des malades.

Enfin, la réduction du temps de travail, et les diverses réorganisations internes qu’elle a imposées dans les services hospitaliers, laissent parfois un temps insuffisant pour une formation professionnelle de qualité, au moins dans certaines spécialités. C’est ainsi, par exemple, que l’on évalue à deux matinées, au maximum, le temps qu’un interne en gynécologie-obstétrique peut désormais passer chaque semaine au bloc opératoire.

L’évolution des études médicales au cours des cinq dernières décennies

Au cours des cinq dernières décennies, les études médicales ont connu de très nombreuses réformes [2], le tout constituant un ensemble particulièrement complexe. Pour tenter d’en simplifier la compréhension, nous envisagerons successivement ce qui concerne l’organisation générale des études médicales, le concours d’entrée en médecine, les concours et les fonctions hospitaliers, la formation médicale continue et enfin la difficile intégration du curriculum des études médicales dans le système européen Licence-Master-Doctorat (LMD).

L’organisation générale des études médicales

Les études médicales durent désormais de 9 à 12 ans et sont réparties en trois cycles.

Le Premier Cycle des Etudes Médicales dure normalement 2 ans :
- la première année est sanctionnée par un concours d’entrée limité par un numerus clausus,
- la deuxième année comprend l’enseignement de sciences fondamentales et biocliniques et un stage hospitalier d’initiation aux soins.
Le Deuxième Cycle des Etudes Médicales permet en 4 ans l’enseignement de la pathologie et de la thérapeutique et une participation à l’activité hospitalière comme « étudiant hospitalier ». En fin de deuxième cycle un « Examen National Classant » conditionne le choix de la formation en spécialité (« internat »).
Enfin le Troisième cycle (« Internat »), se termine par la thèse de doctorat mais il assure d’abord la formation en spécialités : 3 ans (ex résidanat) en Médecine Générale devenue récemment une spécialité, 4 ans pour les spécialités médicales et 5 ans pour la chirurgie.Ces formations sont sanctionnées par un Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES). Dans certains cas, elles sont suivies par une formation complémentaire spécialisée de 2 à 3 ans avec un Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC).

Le concours d’entrée en Médecine (PCEM 1)

Dans les limites d’un numerus clausus révisé annuellement [3], ce concours est organisé dans les Facultés de Médecine. Il est commun à la Médecine, à l’Odontologie et, depuis 2002, à la Maïeutique [4], avec un maximum de deux inscriptions par candidat et des passerelles vers les Diplômes d’Etudes Universitaires Générales (DEUG) pour les étudiants « reçus collés [5] ».

Or depuis 1983, la loi prévoit le libre accès à l’Université pour tous les bacheliers. Chaque année, près de 50 000 étudiants se pressent dans les facultés de Médecine dont les capacités d’accueil sont largement dépassées. Ceci entraîne des conditions d’enseignement qui n’ont plus rien à voir avec la pédagogie. Pour compenser le nombre insuffisant des amphithéâtres et leurs capacités limitées, il est en effet indispensable de répéter les cours (au « mot près » pour ne pas éventuellement désavantager un groupe d’étudiant pour le concours final), ou bien, par un système de télévision en circuit fermé, de diffuser simultanément ces cours dans plusieurs salles ou encore de les supprimer en les remplaçant par des enregistrements informatiques.

Inscrits dans des Facultés de Médecine, les étudiants ont l’illusion de commencer des études médicales, alors que 10 à 12 % d’entre eux, seulement, seront admis, les autres ressentant comme une frustration cruelle d’avoir été exclus d’une voie qui était leur vocation et dans laquelle ils se croyaient admis. Par ailleurs, une large majorité des étudiants reçus au concours sont des redoublants, ce qui s’accompagne de comportements inadmissibles, jadis inimaginables et malheureusement de en plus en plus fréquents. Trop souvent, les redoublants empêchent en effet l’accès des « primants » aux amphithéâtres ou les gênent pendant les cours.

Enfin pour pouvoir opérer un classement dans des conditions de sélection très rigoureuse et disposer de questions hautement sélectives, les enseignants sont progressivement conduits à orienter leurs cours vers des domaines de portée très limitée voire passablement ésotérique. Pour la suite des études médicales, cet enseignement ne présente pas de réel intérêt.

Au total, cette première année des études médicales se déroule dans un contexte pédagogique, humain et matériel inacceptable. Elle correspond, pour les étudiants reçus, comme pour les autres, à une voire, à deux années perdues ou sans grande valeur pour leur formation ultérieure et elle constitue en définitive un véritable scandale.

Fonctions hospitalières. Examen National Classant

Créés sous Bonaparte en 1802, l’externat et l’internat ont, pendant plus d’un siècle et demi, constitué l’épine dorsale de la formation médicale. Dans la suite des manifestations de 1968, la décision a été prise de supprimer l’externat et de créer « l’externat pour tous ». Le concours et surtout sa préparation si fructueuse ont donc disparu, avec la création des fonctions d’« étudiants hospitaliers » accessibles à tous sans distinction.

L’évolution a été la même pour l’internat qui, pour certains, rappelait trop le schéma adopté dans les grandes écoles, en ajoutant au concours d’entrée en médecine un concours de classement final. L’internat, a donc été remplacé d’abord par un concours universitaire (1982) puis (2004) par un Examen National Classant (ENC) organisé par le Ministère de la Santé. Avec la possibilité de deux inscriptions par candidat, cet examen porte sur l’ensemble du programme du deuxième cycle et, en fonction du rang de classement, il permet de choisir une spécialité et le Centre Hospitalier où sera acquise la formation correspondante.

Parmi ses divers dysfonctionnements, l’Examen National Classant a d’abord l’inconvénient majeur de ne pas être qualifiant, si bien qu’un étudiant rendant copie blanche est classé, même si c’est évidemment parmi les derniers. Par ailleurs, les étudiants qui, par leur classement, n’ont pas eu accès à la spécialité ou au centre hospitalier qu’ils désiraient, décident souvent de ne pas prendre leurs fonctions d’interne. Ils espèrent ainsi pouvoir préparer dans de meilleures conditions leur deuxième candidature à l’examen, sans tenir compte des conséquences que leur absence peut éventuellement entraîner dans le service hospitalier où ils ont été affectés. En outre, comme il est national, l’examen classant entraîne souvent pour les étudiants des affectations éloignées de leur CHU et de leur région d’origine où ils ne reviennent pas toujours s’installer. Ceci joue un rôle non négligeable dans le développement de zones sous-médicalisées devenant, dans certains cas, de véritables « déserts médicaux ». Enfin, pour accroitre les chances de succès à un examen qui se voulait pourtant égalitaire, on assiste à la multiplication d’organismes privés qui, dans des conditions souvent très onéreuses, proposent une formation complémentaire, parallèle à celle de la Faculté.

Formation Médicale Continue (FMC)

Quelle que soit sa valeur, la formation médicale initiale ne saurait suffire tout au long d’un exercice professionnel qui s’étend sur 30 à 35 ans. Pour les médecins généralistes comme pour les spécialistes, une formation continue est donc indispensable pour actualiser les connaissances et intégrer dans la pratique professionnelle les progrès que réalise la médecine.

Or de façon paradoxale, la Formation Médicale Continue (FMC) est restée longtemps facultative et elle était souvent organisée par les laboratoires pharmaceutiques qui y voyaient un moyen d’assurer la promotion de leurs produits.

Ce n’est qu’en 1996 que la Formation Médicale Continue est devenue obligatoire pour les médecins libéraux, cette obligation étant ensuite étendue, en 2002 aux médecins salariés et, en particulier, aux médecins hospitaliers. Depuis lors, plusieurs lois en ont définis le cadre, mais il a fallu attendre 2005 et même 2006 pour que soient publiés les indispensables décrets d’application.

Entre temps la FMC a été associée à l’Evaluation des Pratiques Professionnelles. Elle correspond désormais à un système particulièrement complexe puisque chaque médecin doit, tous les 5 ans, valider 250 « crédits » dans le cadre de trois formations différentes :

des formations « présentielles » délivrées par des organismes agréés avec l’attribution de 8 crédits par journée de formation,
des formations individuelles et à distance, utilisant des supports matériels (périodiques, ouvrages médicaux) ou des moyens électroniques,
enfin des « Situations professionnelles formatrices », où le praticien accomplit un travail personnel, au sein ou en dehors de son exercice habituel et qui se répartissent elles-mêmes en 4 sous-groupes.

L’ensemble est normalement coordonné par des Conseils Nationaux et par des Comités Régionaux de Formation Médicale Continue, mais le fonctionnement en demeure encore souvent chaotique et mal adapté aux contraintes de la vie professionnelle des médecins, particulièrement pour ceux d’entre eux qui exercent dans des zones rurales.

La nécessaire « intégration » dans le cursus européen Licence-Master-Doctorat (LMD.)

Dans le cadre de la construction de l’Espace Européen de l’enseignement supérieur (dit Processus de Bologne), le cursus universitaire européen doit, d’ici 2010, répondre au schéma Licence-Master-Doctorat, chacun de ces grades étant obtenu en 3 ans pour la licence, 2 ans pour le Master et en 3 ans ou plus pour le Doctorat.

Ce système présente plusieurs avantages potentiels avec :

l’harmonisation européenne des formations de santé, répondant à la libre circulation des praticiens dans l’Union Européenne,
et surtout la création d’équivalences universitaires et le développement de « passerelles » entre les filières de formation, ce qui favorise la mobilité, l’interdisciplinarité et la réorientation éventuelle des étudiants vers d’autres spécialités.

En France, les gouvernements successifs ont choisi, dans les disciplines non médicales, de transformer progressivement les cursus universitaires pour les adapter à la réforme Licence Master Doctorat. Malgré quelques tentatives, cet effort est resté très limité en Médecine où, il est vrai, la formation d’abord professionnelle, autant ou plus qu’à proprement parler universitaire, rend cette transformation particulièrement difficile.

De toute façon, la mise en œuvre du système LMD imposera une réforme profonde des études médicales, avec une modification du concours d’entrée, de nouveaux programmes d’enseignement des sciences dites fondamentales, actuellement trop exclusivement limitées au premier cycle et insuffisamment connectées à la clinique dans la suite des études, enfin une réforme de l’Examen National Classant.

Quelques perspectives pour d’éventuelles améliorations

Dans un texte intitulé « la formation des médecins français et le monde hospitalo-universitaire hier et aujourd’hui », il peut paraître inattendu de voir évoquer le futur. Mais demain est toujours plus important que hier et la situation actuelle impose une complète remise en ordre. Pour cela, diverses propositions ont été avancées. Celles que nous évoquons rapidement ici ont été formulées dans plusieurs rapports de l’Académie nationale de Médecine et rejoignent pour la plupart les réflexions et les recommandations de la Conférence des Doyens de Médecine.

Pour les CHU, il est essentiel que le Comité Inter Ministériel Hospitalo-Universitaire puisse être à nouveau réuni et assure l’indispensable coordination entre les ministères de tutelles de la Médecine Hospitalo-Universitaire.

Parallèlement, pour confirmer le caractère dérogatoire des Facultés de Médecine, conforme à leur vocation de formation professionnelle, les relations entre les Universités et les Facultés de Médecine doivent être précisées. Des difficultés croissantes compliquent ces relations. Si elles ne trouvaient pas de solutions, elles pourraient justifier l’attribution aux CHU d’un statut de « grands établissements d’enseignement », analogue à celui des grandes écoles et qui leur assurerait le niveau d’autonomie indispensable.

Une clarification s’impose également dans la façon dont peut être assurée la triple mission des hospitalo-universitaires au sein des CHU. En pratique, il est impossible de mener de front les trois activités enseignement-soins-recherche. Répartir ces tâches au sein d’une même équipe n’est pas toujours réalisable et cela pénalise la carrière de ceux qui sont écartés, même momentanément, des activités de recherche. De nouvelles solutions doivent donc être imaginées comme, par exemple, un « temps plein » soins-enseignement, soins-recherche ou recherche-enseignement. En outre, il est indispensable de dégager les hospitalo-universitaires d’obligations administratives qui ont encore augmentées récemment avec l’organisation des CHU dans le cadre de la « nouvelle gouvernance hospitalière ». Actuellement, ces charges administratives et en particulier les multiples réunions de structures hospitalières pyramidales, occupent souvent plus de la moitié du temps des hospitalo-universitaires et en particulier des chefs de services hospitaliers.

L’Intégration du déroulement des études médicales dans le système européen Licence-Master-Doctorat imposera une complète réorganisation des études médicales. Elle constitue ainsi une occasion de remédier à quelques graves dysfonctionnements de l’organisation actuelle.

Une solution serait la création d’une LMD-Santé comportant quatre filières : médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique, avec un concours commun. Portant sur tout ou partie du programme du baccalauréat, ce concours serait organisé en septembre, selon des modalités à préciser, avec la possibilité de candidatures multiples dans plusieurs universités mais sans redoublement. Par ailleurs, un accès direct en deuxième année serait ouvert à un quota d’étudiants venant d’autres filières universitaires (grandes écoles par exemple) ou après un début de parcours professionnel. Au total, ce recrutement donnerait plusieurs chances aux candidats et, pour les étudiants admis, il apporterait l’assurance de réellement commencer leur formation en santé dès le début de la rentrée universitaire.

La première année de Licence serait commune aux quatre filières avec un enseignement sur les grandes structures et fonctions de l’organisme. Sur la base des notes obtenues en fin d’année, les étudiants choisiraient une des quatre filières avec, pour la médecine, un enseignement bioclinique et clinique progressivement prépondérant en deuxième et troisième année de licence. Chacune des deux années de Master donnerait ensuite une place prépondérante aux stages pratiques, dans des services cliniques ou dans des laboratoires de recherche. A la fin du Master, un examen validant permettrait enfin de vérifier que sont acquises les connaissances et les compétences pratiques indispensables à de futurs internes. L’Examen National Classant, quant à lui, serait organisé sur des bases régionales ou interrégionales, la prise de fonction dans le poste résultant du rang de classement devenant obligatoire pour une éventuelle deuxième candidature destinée à améliorer le classement et les possibilités de choix de l’étudiant.

Enfin, selon la voie et la spécialité choisie, la formation de niveau Doctorat serait de trois à cinq ans, la formation pratique étant évidemment privilégiée et complétée par des enseignements théoriques pouvant être choisis dans d’autres filières. En outre ces années de doctorat seraient ouvertes à la Formation Permanente, favorisant ainsi les contacts des futurs médecins avec des professionnels de santé déjà en activité. Dans le même but, serait obligatoire au moins un stage de plusieurs mois dans des structures privées (cabinet de généraliste ou de spécialiste, clinique, laboratoire de biologie clinique) ou dans des laboratoires de recherche. Ces années de doctorat comporteraient la rédaction d’une thèse d’exercice, les étudiants se destinant à la recherche médicale pouvant suivre un cursus particulier, validé au cas par cas par leur université.

Des équivalences à chaque niveau de la LMD-Santé permettraient aux étudiants de rejoindre d’autres filières, ce choix pouvant être très large car de nombreuses formations pourraient être utilement complétées par de solides notions dans le domaine de la santé. Enfin, avec les autres pays de l’Union Européenne, seraient officialisées les équivalences des acquis intermédiaires et du doctorat de la Filière-Santé française.

* * *

Telle est, brièvement résumée, la longue histoire de la formation professionnelle des médecins dans notre pays. Des réformes très nombreuses se sont surajoutées les unes aux autres au cours des dernières décennies. Elles ont abouti à un système complexe, peu satisfaisant, largement figé et qui rend indispensable une complète et urgente remise en ordre. L’essentiel est qu’il s’agisse d’une réorganisation structurelle d’ensemble et non pas d’une suite de mesures parcellaires comme ce fut trop souvent le cas. C’est à ce prix que la médecine française pourra maintenir son rang et rendre les services qu’on est en droit d’en attendre.

Texte des débats ayant suivi la communication

[1] L’usage a consacré cette abréviation mais iI s’agit en réalité des CH&U, les CHU étant les hôpitaux (CHR) participants à des CH&U.

[2] Ces réformes ont très souvent modifié un curriculum universitaire déjà en cours. A titre d’exemple, la « génération médicale » de l’auteur de ces lignes est pratiquement la dernière à avoir pu terminer ses études sous le même régime qu’elle les avait entreprises.

[3] 7 100 places en 2007. Les révisions annuelles du numerus clausus reposent sur des bases prospectives insuffisantes ce qui explique l’amplitude d’augmentations ou de diminutions parfois brutales. En particulier, la féminisation progressive de la médecine est insuffisamment prise en compte (environ 65 % des étudiantes en deuxième cycle), alors que, pour des raisons familiales évidentes, la durée d’activité professionnelle des médecins femmes est de 1/3 inférieure à celle de leurs confrères. Les différences hommes-femmes sont encore plus accusées dans le choix de certaines spécialités.

[4] Formation des futures sages-femmes.

[5] Etudiants obtenant la moyenne pour l’ensemble des épreuves mais dont le rang de classement dépasse les limites du numérus clausus.