Séance du lundi 22 avril 2013

par M. Jean de Kerguiziau de Kervasdoué
Professeur au CNAM

En l’an 2000, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) annonça que le système de santé français était le meilleur du monde. Si les Français furent heureusement surpris, les spécialistes s’étonnèrent d’une telle reconnaissance, même s’ils considéraient que le système français était de bonne qualité. Depuis, on a découvert que cette première place était notamment due à un mauvais score de notre système d’éducation, or ce paramètre jouait un rôle inverse dans la mesure d’un des critères du classement … Tout ceci dit plus de la méthodologie discutable du palmarès de l’OMS que de la qualité de notre système, il demeure remarquable, mais n’a jamais été premier que dans les ordinateurs de cette organisation onusienne.

Malgré les problèmes classiques de docimologie, il n’en demeure pas moins que pour connaître le système de santé français, il faut le comparer. Sans insister sur les questions de méthodologie, nous sommes conscients du fait que, quel que soit le critère retenu pour permettre une comparaison, ce choix contient par essence une part d’arbitraire. Par ailleurs, mais cette remarque est aussi banale, il convient de se garder des leçons hâtives. En effet, pour tirer des leçons éventuelles de l’organisation d’un ou de plusieurs autres pays, il convient de bien les connaître et de comprendre pourquoi tel mécanisme produit tel ou tel effet ; or rien n’est moins simple : souvent les spécialistes du pays concerné sont eux-mêmes en désaccord sur un éventuel pourquoi.

Le système de santé français : encore un merveilleux système

Après chaque mission à l’étranger, je me félicite d’être Français et de jouir, de ce seul fait, d’un système d’une telle généreuse qualité. La redistribution des coûts de santé entre les biens portants et les malades n’est pas un vain mot et, à quelques exceptions près, l’immense majorité des assurés qui tombent malades ne voient leur niveau de vie se modifier que du fait de la baisse des indemnités journalières pour arrêt maladie ou accident du travail. La sécurité sociale tient les promesses de ses fondateurs. Par ailleurs, même en période de crise, le financement public des dépenses de soins continue de croître. Cette décision ne pourrait être que positive si elle était financée autrement que par la dette, nous y reviendrons. En attendant, les Français ont, dans ce domaine-là, peu senti les effets de la crise.

Il n’en est pas partout de même, loin s’en faut. Pour obtenir des services comparables, il est indispensable, dans de très nombreux pays, comme aux Etats-Unis, de cotiser à une assurance onéreuse . Certes, le plus pauvre ne meurt pas sans soins à la porte d’un hôpital américain. Il existe en effet un système d’assurance sociale pour les plus déshérités (MEDICAID) comme pour les handicapés et toutes les personnes de plus de 65 ans (MEDICARE). Toutefois, la très grande majorité des polices d’assurance ne couvrent que 45 jours d’hôpital par an, y compris en psychiatrie. Plus étonnant encore pour un Français, les 50 millions d’Américains qui n’avaient pas d’assurance avant la mise en œuvre de la réforme Obama (début de 2013) étaient doublement démunis quand ils devaient payer leur note d’hôpital Non seulement ils n’étaient pas couverts, mais ils ne disposaient d’aucune capacité de négociation. Pour des soins identiques, ils payaient donc souvent deux ou trois fois plus qu’une personne assurée car, elle, bénéficiait du poids de son assureur qui, en négociant directement avec l’hôpital, obtenait une baisse de la facture de près des deux-tiers, chose impossible pour le non-assuré ! Autre extrême, en Chine, République aussi peu sociale qu’officiellement communiste, il faut verser une « enveloppe rouge » de 3 000 Euros au chirurgien salarié de l’hôpital pour qu’il accepte de réaliser un pontage coronarien. En outre, le patient devra prendre à sa charge infirmières et médicaments pour un montant du même ordre. De telles pratiques sont également courantes dans plusieurs pays de l’Europe de l’Est.

En Grèce , si à l’hôpital, on veut obtenir une quelconque attention des infirmières de l’équipe de nuit, il faut verser une « petite enveloppe » ; ce racket est d’ailleurs organisé par les équipes soignantes. La dichotomie est généralisée. Le trafic des vignettes de médicament est un sport national et la corruption, à tous les échelons de la hiérarchie, un fait acquis. L’actualité montre, au travers de multiples drames individuels, qu’il n’est pas facile de réformer un pays corrompu. Les liens sociaux essentiels sont souvent intangibles. L’honnêteté de la fonction publique est ainsi, au sens premier, sans prix.

Au Canada et en Europe du nord, rien de tel ne se passe : la collectivité finance, comme en France, en totalité ou en partie, les soins hospitaliers, les médicaments et les soins de ville. Toutefois, dans beaucoup de ces pays, le délai d’attente est long pour bénéficier de soins non urgents et, notamment, de chirurgie programmée (cataracte, prothèse de hanche ou du genou …).

En Irlande, il n’y a pas d’équivalent du SAMU ou des pompiers pour conduire à l’hôpital un citoyen qui le nécessiterait. Les Irlandais se débrouillent donc avec les moyens du bord et plus ou moins de succès. De surcroît, une fois sur place, le malade va attendre longtemps, parfois très longtemps, avant de voir un médecin. Ainsi, certains patients meurent à l’hôpital faute d’avoir vu un médecin pendant plus de quarante-huit heures !

La santé des Français s’améliore encore, mais plus lentement jusqu’en 2012 où, pour les femmes, elle a baissé du fait de l’application du principe de précaution. Si la santé des Français demeure bonne toutefois, depuis six ans, elle s’améliorait moins vite que celle des pays comparables et elle a baissé pour les femmes en 2012.

La France se classe au neuvième rang des pays occidentaux pour l’espérance de vie à la naissance avec plus de 81 années en 2009 et 81,19 en 2011. Déjà, la place relative de la France régressait. Elle est maintenant sensiblement dépassée par la Suisse, l’Italie, l’Espagne, l’Islande et la Suède, pour ne citer que les pays européens. Ceci tient à plusieurs facteurs mais d’abord à une relativement forte « mortalité prématurée » , signe de conduites à risques dans la population (consommation de tabac et d’alcool, accidents domestiques, accidents du travail, accidents de la voie publique…), elles-mêmes associées aux conditions de vie et de travail. Ainsi, les Françaises se placent au quinzième rang des pays riches en la matière et les Français au vingtième. En revanche, après 65 ans, l’espérance de vie des Français (22,5 années) est la plus longue au Monde, après celle des Japonais (24 années), soit deux ans de plus que la moyenne des pays de l’OCDE. Autrement dit, l’efficacité de la médecine ne répare pas les conséquences des conduites à risque (tabac, alcool) ou de la profonde morosité sociale : la France est toujours un pays où l’on se suicide beaucoup. Les accidents et morts violentes représentent 9,5 % des causes de mortalité. Douce France !

Si l’état de santé des Français continue de s’améliorer, en revanche, il progresse moins vite que dans d’autres pays. Ainsi, après 65 ans, neuf de ces années seront des années de vie en bonne santé, Un progrès qu’il convient de relativiser quand, dans des pays comme la Suède ce même chiffre atteint 14 années.

Ces chiffres mesurés par déclaration sur un échantillon de la population, doivent être considérés avec prudence car la bonne santé des uns n’est pas nécessairement la bonne santé des autres. Certaines des statistiques mesurant le ressenti prêtent d’ailleurs à sourire : elles révèlent en effet beaucoup de la population des pays concernés mais peu de leur santé. Ainsi, les habitants des Etats-Unis, qui pourtant vivent cinq ans de moins que les Japonais et trois ans de moins que les Européens de l’ouest, se déclarent en excellente santé, que ce soit avant ou après 65 ans : si bien qu’ils sont classés, pour ce sentiment de « bonne santé », au premier rang des pays de l’OCDE pour les moins de 65 ans et au second pour les plus de 65 ans ! A contrario, les Japonais, le peuple qui a au monde la plus longue espérance de vie, se placent, pour cette même perception de leur état de santé, au 32ème et dernier rang pour les moins de 65 ans et au 28ème rang pour les plus âgés ! Heureux Américains dont l’optimisme permet de sublimer la réalité et tristes Japonais que la modestie conserve en bonne santé ! De cela on pourrait conclure que l’optimisme est très mauvais pour la santé et, plus sérieusement, qu’il faut toujours se méfier des enquêtes d’opinion.

Mais revenons aux Français dont les années de vie gagnées (11 ans depuis 1960) sont aussi des années de vie autonome. Ainsi, non seulement nous vivons plus vieux mais, en 2012, la durée de dépendance est tombée à 9 mois alors qu’elle était de 12 mois en 1970, époque où notre espérance de vie était de 8 années inférieure.

Concernant d’autres raisons objectives de nous réjouir de notre état de santé, elles se font de moins en moins nombreuses. Les Français se placent au troisième rang (après la Corée et le Japon) pour la mortalité due à une crise cardiaque, toujours au troisième rang (après Israël et la Suisse) pour les accidents vasculaires cérébraux. Les Français sont aussi relativement bien placés (au douzième rang) pour l’obésité avec « seulement » 11,2 % des adultes obèses (33% aux Etats-Unis), moins élevée donc que la moyenne des pays occidentaux (16,2%). Pour les enfants, sur ce même critère, nous nous plaçons mieux encore : au 8ème rang. D’ailleurs le bilan de la santé des enfants au cours de la première décennie du vingtième siècle est plutôt positif car l’on constate notamment un recul de l’obésité et une amélioration de l’état de santé bucco-dentaire.

En contrepoint, années après années, la position relative de la France régresse même si la santé des Français progressait encore légèrement jusqu’en 2012. La France peut et doit mieux faire.

La mortalité infantile, certes basse (3,9 pour mille naissances), peut être améliorée, car ce critère place la France au 22ème rang (sur 41) des pays de l’OCDE . La mortalité par cancer, toutes causes confondues, la situe au 23ème rang et, pour l’incidence des cancers, au 36ème rang (sur 41 pays). Certes, le dépistage est de plus en plus efficace et la population vieillit , mais ces raisons n’expliquent certainement pas, à elles seules, un si mauvais classement. Le taux de suicide est toujours très élevé en France (13,8 pour 100 000 habitants), plaçant notre pays au 25ème rang (sur 35), bien avant l’Italie (4,9 suicides pour 100 000 habitants) ou le Royaume-Uni (6,2). Plus inquiétant enfin la situation en matière de diabète : si la France n’est qu’au douzième rang pour les enfants de moins de quinze ans, elle se place au 23ème rang (sur 33) pour les adultes, ce qui montre que le dépistage est tardif et la prise en charge d’une efficacité discutable.

Une explication de ces performances moyennes, sinon médiocres, se trouve dans la consommation d’alcool : les Français gardent toujours la médaille d’or mondiale pour leur consommation par habitant (plus de 11 litres d’alcool pur par an). Ils sont aussi très mal placés pour leur forte consommation de tabac qui les place au 9ème rang sur 39 pays classés. Ainsi, par exemple 26% des Français adultes fument, alors qu’en Suède la proportion est beaucoup plus basse (14,3%). Plus grave, en dix ans (1999-2009) le nombre de fumeurs baisse beaucoup moins vite en France que dans les pays comparables (-6,4% en France pour une moyenne de -17,9 % dans les pays de l’OCDE). Durand la même période, le nombre de fumeurs a baissé de 20% au Royaume-Uni et de 38% au Danemark.

Si certains des objectifs de la loi de santé publique de 2004 ont été atteints, peut-être manquaient-ils cependant d’ambition. Quant à la nouvelle loi qui devait être votée en 2010, elle attend toujours. La politique de santé n’a pas la continuité qu’elle mérite et ne fonctionne que par à-coup. Ce report montre aussi qu’il n’est jamais sage de vouloir légiférer tous les cinq ans (durée initiale de validité de la première loi « santé publique »).

De persistantes inégalités

Elles sont connues et documentées. Nous ne rappelons donc ici que les plus importantes. La France est, après le Portugal, le pays d’Europe de l’ouest où la différence d’espérance de vie à la naissance entre les hommes et les femmes est la plus élevée (6,5 années). Cette différence était de 5,8 ans en 1953, et a crû jusqu’en 1987 pour atteindre 8,3 années. Elle baisse depuis, du fait notamment de la décroissance des accidents des transports, mais elle demeure de plus de 2 ans supérieure à celle de pays comme la Suède (4,6 années).

Une excellente médecine

Il y a peu d’études internationales qui soient suffisamment précises et contrôlées pour que l’on puisse toujours tirer des conclusions claires sur l’efficacité des soins médicaux stricto sensu. Toutefois, le graphique suivant, certes traitant de données déjà vieilles d’une décennie, permet de montrer que, pour les pays comparés, la médecine française est celle qui traite le mieux les maladies pour lesquelles il existe une thérapeutique connue.

On sait par ailleurs, pour se limiter à cet exemple, que les américains opèrent facilement : 50% des femmes américaines à l’âge de 60 ans n’ont plus d’utérus, c’est le cas de 7% des Françaises !

Enfin beaucoup de techniques médicales et chirurgicales ont été inventées en France, notamment en chirurgie endoscopique, et ont ainsi transformé la pratique chirurgicale mondiale, baissé la durée moyenne de séjour à l’hôpital, limité les complications, malheureusement les endoscopes sont japonais ou allemands, mais ceci est une autre histoire.

Un système très onéreux et peu efficace

Non seulement, le système de soins français est endetté, mais il est aussi, après les Etats-Unis d’Amérique, et les Pays-Bas , le plus cher du monde (11,8 % du PIB contre une moyenne des pays de l’OCDE de 9,6 % pour l’année 2009, la dernière année pour laquelle on dispose de comparaisons internationales fiables). La différence représente une somme d’environ 44 milliards d’Euro de plus, si l’on prend pour référence le taux moyen des pays riches. Un tel calcul sommaire donne un ordre de grandeur du surcoût français, car des pays comme le Japon (8,5 %), l’Italie (9,5 %) ou l’Espagne (9,5 %) qui, eux, dépensent moins que la moyenne, ont une espérance de vie supérieure à la nôtre. Cet écart entre la France et les autres pays de l’OCDE se resserre quand, au lieu de prendre comme unité de mesure de référence le pourcentage du PIB consacré à la santé, on choisit comme critère de comparaison les dépenses de santé par habitant, mesurées en « parité du pouvoir d’achat » . La France, avec 3978 $, se place alors légèrement derrière l’Allemagne (4218 $), est nettement devancée par les Pays-Bas (4906 $) et distanciée par les Etats-Unis (7960 $). Toutefois, elle se trouve encore sensiblement au dessus de la moyenne des pays de l’OCDE (3233 $) et loin devant le Japon (2878 $).

Ces dépenses élevées valent-elles la peine ? Autrement dit, est-ce que dépenser plus permet d’améliorer de manière significative la santé des populations des pays qui choisissent ou subissent cette croissance spécifique ?

Les graphiques ci-dessous semblent répondre par l’affirmative à ces questions. On constate en effet que, quand le PIB par habitant ou les dépenses de santé par habitant croissent, l’espérance de vie augmente. La croissance des sommes allouées à la santé semble même avoir un effet très positif sur la croissance de l’espérance de vie puisque, statistiquement, elle explique 69% de cette croissance.

Mais ce lien n’est pas causal. L’espérance de vie croît du fait d’autres facteurs associés à la richesse : qualité de l’eau et des produits alimentaires, hygiène, conditions de travail. Par ailleurs, on constate que lorsque les dépenses de santé dépassent la borne de 2000 $ par an et par habitant, ce lien s’amenuise puis disparaît totalement au-delà de 3500 $. Autrement dit, au dessus d’un certain seuil, dépenser plus pour les soins médicaux n’améliore plus la santé. Bien entendu, les déterminants de la santé sont loin d’être seulement médicaux et la médecine ne peut pas grand-chose pour lutter contre les conséquences du surpoids ou de la consommation excessive de tabac ou d’alcool ; or ces facteurs extra-médicaux ont une forte influence sur l’état de santé. Santé et médecine ne sont pas synonymes, nous le répétons sur tous les tons depuis des décennies. Or, si tel est le cas, on ne peut pas, on ne peut plus justifier la croissance des moyens de la médecine en prétendant qu’ils contribueront systématiquement à améliorer l’état de santé de la population. En d’autres termes, tombe un des arguments majeurs utilisés par tous les groupes d’intérêt du secteur et qu’il importe, une fois encore, de rappeler après l’avoir illustré Cette analyse qui permet, dès lors, de penser que l’on peut faire au moins aussi bien, en santé avec moins d’argent.

Le graphique 3 montre, dans la liste des pays retenus, que celui où l’espérance de vie à la naissance est la plus basse est aussi le pays qui dépense le plus (les Etats-Unis) et qu’a contrario, le pays qui dépense le moins (le Japon) est le pays où l’espérance de vie à la naissance est la plus élevée.

Quant au graphique 4, il indique de surcroît qu’il n’y a aucun lien, pour les pays riches, pour la période 1990-2009, entre la croissance de l’espérance de vie et la croissance des dépenses de santé. Si, par exemple, la croissance des dépenses de santé est associée à une forte croissance de l’espérance de vie en Allemagne, ce n’est pas le cas en Grèce ou en Irlande. Plus de médecine ne veut pas toujours dire plus de santé !

Pour ce qui est des dépenses pharmaceutiques, on constate que les Allemands dépensent 77 € de moins par an et par habitant que les Français, et les Espagnols dépensent 97 € de moins (économie potentielle de 6,3 milliards d’Euro) et que, si la référence était le Royaume-Uni, les économies potentielles seraient de 245 $ par habitant et par an, soit une économie globale de 16 milliards de dollars (11,4 milliards d’euro), montant de l’ordre du déficit de l’assurance maladie.

Pire encore, pour le discours de cette grande industrie, il semble que, quand les dépenses pharmaceutiques croissent rapidement, l’espérance de vie à la naissance augmente moins vite. Le graphique 6 montre effectivement que, s’il y avait une relation entre ces deux taux de croissance, elle serait inverse !

S’il est clair que l’efficacité de la médecine a tenu aux progrès de la pharmacopée, il n’en demeure pas moins que, faute de contrôle, il y a de très nombreuses surprescriptions et des prescriptions inadaptées, notamment en France. Ces chiffres permettent donc de penser que les pays où l’on ne croit pas à l’omnipotence des médicaments sont ceux qui consacrent aussi plus d’efforts aux questions de santé publique. Nombre d’états sont irréversibles, à commencer par la vieillesse, mais c’est aussi vrai, dans la très grande majorité des situations, pour l’obésité, le diabète, l’asthme … On n’a pas encore trouvé la marche arrière à part l’obésité des enfants !

Enfin, la France reste le pays le plus amateur de nouveautés pharmaceutiques. Comme le rappelle Gilles Johanet, à l’époque Président du comité économique des produits de santé : « l’effet prix est négatif, l’effet volume est neutre, mais l’effet structure est explosif. Le constat est évident : la visite médicale est particulièrement efficace pour inciter les médecins à prescrire les produits les plus chers ». Certes, la croissance en volume n’augmente plus, mais nous partions d’un niveau très élevé et surtout on voit que très vite les prescripteurs remplacent une molécule ancienne par une molécule nouvelle – c’est ce que l’on appelle « l’effet structure » – sans que l’amélioration thérapeutique soit toujours notable.

Par ailleurs, il n’y a pas que la dimension économique, la surprescription a aussi, et peut-être surtout, des conséquences en santé publique : la très forte iatrogénie médicamenteuse en général et la résistance aux antibiotiques en particulier. Ainsi dès 1999, on remarquait que sur les malades admis en soins intensifs dans un hôpital, 11% l’était pour des maladies iatrogènes et, dans 60% des cas, cela était dû à des médicaments. Le taux de mortalité était de 13% . Des travaux antérieurs que nous avions menés dans 10 hôpitaux de l’est de la France donnaient des chiffres supérieurs : entre un quart et un tiers des admissions, toutes disciplines confondues, étaient dues à l’absorption de médicaments !

Pourtant, la croissance de la consommation de soins et biens médicaux a ralenti à la fin de la première décennie du XXIe, siècle particulièrement en 2010. Le rapport de la commission des comptes de la santé attribue ce phénomène à la maîtrise des prix des actes médicaux, au déremboursement de certains médicaments, à une légère baisse des volumes d’actes de généralistes due notamment à la faible épidémie de grippe durant l’année 2010 et, enfin, à une moindre croissance de l’activité hospitalière.

Dans la croissance du coût des soins, les « précautions », quand elles sont inappropriées, conduisent à l’inverse de l’objectif recherché. Ainsi, le débat sur l’éventuelle dangerosité de l’adjuvant au vaccin de la grippe H1N1 a fait qu’en dépit du tapage médiatique et de la création d’un système spécifique de vaccination, seulement 6 millions de Français se sont vaccinés pour cette grippe là, soit la moitié du chiffre habituel ! De surcroît, l’année suivante, en 2010, la population vaccinée contre la grippe saisonnière a reculé de 10 %. Toujours dans ce domaine d’ailleurs, la France connaît, du fait du recul de la vaccination, une très grave (et peu médiatique) épidémie de rougeole, alors que cette maladie ne sévit plus en Amérique du nord.

Un coût de production élevé

Il n’y a pas de magie dans la faible efficacité du système de santé français. Le vieillissement n’en est pas la raison, les autres pays d’Europe ayant eu aussi leur baby-boom et la population du Japon est très sensiblement plus âgée que la nôtre. Quant au progrès technique, il est le même partout. Non, si le système coûte chers c’est parce que les moyens considérables déployés ne sont pas toujours bien gérés et presque jamais coordonnés.

Très synthétiquement, le coût du système de soins français tient à plusieurs raisons :

2 750 établissements hospitaliers, quand il y en a 2080 en Allemagne et 640 au Royaume-Uni,
plus de lits d’hôpitaux que la moyenne des pays de l’OCDE (6,6 pour 1000 habitants contre 4,9 en moyenne),
hospitalisation de 70 % de malades de plus que les pays comparables (263 pour 1000 habitants en France, 158 en moyenne dans les pays de l’OCDE). L’hôpital, dans les quartiers défavorisés, est devenu le généraliste des pauvres,
en 2009, les dépenses publiques hospitalières par habitant étaient de 1 229 € en France et de 819 € en Allemagne,
un nombre important de médecins : 3,3 pour mille habitants en France, quand il y en a à peine plus de 2 dans les pays anglo-saxons,
ces derniers, en revanche ont 5 infirmières par médecin et quand la France en a 2,5,
un nombre de spécialistes dépassant maintenant en France le nombre de généralistes,
d’importantes prescriptions de médicaments et d’actes, même pour les examens d’IRM et de tomodensitométrie alors que nous avons peu d’appareils .

Si nous sommes chers, c’est que nous choisissons le plus cher : l’hôpital plus que la ville, les spécialistes plus que les généralistes, les médecins plus que les infirmières et des médicaments comme des actes très au-delà du nécessaire.

Ces phénomènes sont structurels. Ils doivent être compris et gérés comme tels. On ne peut pas faire de politique de santé sans perspective de long terme. La démographie médicale en est l’exemple le plus caricatural. Nous y reviendrons.

Des dépenses financées par de la dette

En effet, le déficit financier est structurel malgré de nouvelles charges pour les assurés sociaux. En Allemagne, en 2011, les réserves est excédents des caisses d’assurance maladie représentaient 19 milliards d’Euro et 16 milliards en 2012 !

Si la situation financière se détériore encore, son état ne doit pas tout à la crise. Même avec un strict contrôle de la croissance des dépenses d’assurance maladie (ajustement sur l’ONDAM ), en 2012, à l’instar de ce qui s’est passé en 2011 et 2010, même avec une croissance de 2,5% du produit intérieur brut (PIB), le déficit toutes branches, tous régimes (y compris le Fond solidarité vieillesse) de la sécurité sociale, sauf recettes nouvelles (TVA ou CSG), serait de l’ordre de 30 milliards d’Euro en 2013, soit deux points de PIB ou encore plus de quatre points de TVA et un peu plus de trois points de CSG.

Plus spécifiquement, la croissance tendancielle de l’assurance maladie et des dépenses de santé est de 4 à 4,5% par an. Si donc l’« objectif national des dépenses d’assurance maladie » (ONDAM) est fixé à 2,5%, il convient déjà de réaliser de l’ordre 3 milliards d’économie pour tenir chaque année avec ce taux de croissance. On imagine les conséquences financières en la matière d’une croissance de la masse salariale quasi nulle !

Le « trou », déjà profond avant la crise de 2008, s’est encore agrandi et continue de le faire car la croissance du PIB est plus faible que celle de l’ONDAM. Il a fallu, il faut, il faudra le financer. Les trous financiers ne disparaissent pas même quand il s’agit d’assurance maladie. Où est-il passé ? Simplement basculé sur les générations futures par l’intermédiaire de la CADES, comme l’illustre le graphique suivant qualifié par Pascal Beau de « graphique de la honte ». Le « graphique de la honte ».

Le terme de honte s’impose car la mécanique infernale de la CADES permet de faire payer par des gens qui ne sont pas encore nés des prestations sociales versées avant leur naissance ! Comprendre les systèmes étrangers Quand on s’intéresse à la comparaison des systèmes de santé, leur stabilité frappe. Les ruptures sont rares. Ainsi, dans les grands pays occidentaux, il ya eu peu de pays qui ont connu depuis un demi-siècle de réforme majeure. Le Canada est l’exception. Les Etats-Unis se heurtent encore et toujours aux mêmes intérêts et la réforme Obama ne donne qu’un accès à une assurance santé à quelques trente millions d’Américains. Elle ne touchera pas aux problèmes les plus criants du système et d’abord à ses poussées inflationnistes.

Ce qui constitue l’essence d’un système se cristallise en une courte période et ces conditions initiales qui ont présidé à son invention déterminent le système. Ainsi le National Health Service britannique conserve ses particularités et donc il n’y aura pas de convergence des systèmes de santé des pays européens à un horizon prévisible. Mais revenons en quelques mots aux caractéristiques essentielles de quelques grands systèmes de santé avant de revenir à la France.

La spécificité britannique

Elle est essentielle et souvent mal comprise. En effet ce système tire ses origines de la santé publique (dispensaires, prévention …) et non pas de l’assurance maladie dont le premier objectif fut, non pas de payer les soins médicaux, mais de financer les arrêts de travail. Comme il s’agit d’action régalienne par excellence, on comprend alors pourquoi ce système est financé par l’impôt et socialisé. Il demeure d’ailleurs le système le plus égalitaire et un des moins onéreux au Monde malgré la très forte croissance des dépenses de santé du gouvernement de Tony Blair. Enfin, et peut-être surtout, les Anglais estiment que la meilleure façon de lutter contre la pauvreté est de tout faire pour que les plus pauvres soient en bonne santé, alors que le Français considèrent qu’il faudrait lutter contre la pauvreté afin d’améliorer la santé des plus déshérités !

Si, par ailleurs, l’organisation britannique des soins médicaux fonctionne c’est parce que les médecins reconnaissent à l’Etat la légitimité de limiter les dépenses de santé. En échange, le corps médical jouit d’une grande indépendance. Ceci a pour conséquence, impensable en France, que les listes d’attente pour les opérations dites « de confort » (prothèse totale de hanche, cataracte …) sont gérées par les médecins eux-mêmes et personne n’intervient jamais pour modifier le rang d’une personne « recommandée ». On peut en déduire que les facteurs essentiels d’un système sont souvent ailleurs que dans sa structure formelle. Ainsi, en 1978, les Italiens ont profondément réformé leur système et copié le système britannique, mais ils ont oublié alors qu’ils n’étaient pas Anglais ! Si bien que les indispensables mécanismes de rationnement dans tout système budgétaire n’ont pas été gérés avec la même rigueur !

Toujours en matière de rationnement des services offerts à la population, ce que nous appelons le « panier de soins », il y a au Royaume-Uni un accord politique pour des rationnements explicites. Ainsi, le Projet « NICE » calcule le coût de l’année de vie sauvée et les dirigeants du NHS (National Health Service) proposent de ne pas offrir les soins dont, statistiquement, le coût de l’année de vie sauvée dépasserait 60 000 £ !

Pour ce qui est du système, il se caractérise par un pourcentage très important de généralistes (85 % contre 45% en France et 20% aux Etats-Unis) payés pour l’essentiel (66%) à la capitation, bien formés (ils ne sont pas formés par défaut) et bien payés (50% de plus qu’en France), avec moins de médecins qu’en France (1/3), moins d’hôpitaux (plus de quatre fois moins) et beaucoup d’infirmières (deux fois plus).

Notons enfin, qu’ils viennent de donner une forte indépendance de gestion à leurs hôpitaux publics en créant des « trusts ».

L’accord Allemand

Le système allemand est le plus vieux des systèmes. Il fut créé en 1883 par Otto Von Bismarck, premier chancelier d’Allemagne, pour répondre à la montée des mouvements sociaux et contrebalancer ainsi l’importante grandissante des partis de Gauche. Paradoxalement donc la création de la sécurité sociale allemande fut une loi antisocialiste ! Ce « modèle » allemand inspirera le système français, notamment parce qu’en 1918, les habitants des départements d’Alsace-Lorraine en bénéficiaient et ne voulaient surtout pas le perdre. Toutefois, la copie s’est écartée de son modèle.

Les différences entre nos deux systèmes sont multiples et notamment parce que le système d’assurance maladie allemand ne s’est pas créé contre, mais avec le corps médical ; ce n’est pas le cas en France. Ainsi en 2013, en Allemagne, quand un patient va voir un médecin, sa caisse d’assurance maladie paye la caisse du médecin et non pas le médecin lui-même. Il ne recevra qu’ultérieurement le montant de cette visite calculé en fonction d’une nomenclature de « points » dont la valeur peut être « flottante », et donc, selon le montant annuel global des dépenses de santé la valeur du point sera révisée à la hausse ou à la baisse. Ce système est contrôlé par la profession elle-même . Quant à l’organisation des soins, elle est assez similaire à celle de la France, toutefois les investissements des hôpitaux publics sont en partie financés par les Länders.

En revanche, en Allemagne, il existe un accord politique bipartisan pour ne jamais recourir de manière durable à la dette. Quand, en 2002 est apparu un déficit de 3 milliards d’Euro majorité et opposition sont intervenues pour stopper la dérive. Onze plus tard, les Allemands n’ont aucune dette cumulée et un excédent, nous l’avons vu, de 19 milliards en 20011 et de 16 milliards en 2012 !

Enfin, l’Allemagne, à l’instar des Pays-Bas, a été influencée par des idées venant des libéraux-monétaristes américains. Les personnes dépassant un certain niveau de revenu mensuel sont aujourd’hui libres de choisir, si elles le souhaitent, une assurance privée plutôt que de que de bénéficier, et donc de cotiser, au régime d’assurance maladie obligatoire . Cela n’a pas réduit les dépenses de santé, mais a accru les charges de ceux qui ont choisi cette option.

Le contre-exemple américain

Si la très grande majorité des occidentaux ignorent tout du système de santé de leurs voisins, ils connaissent tous un peu le système des Etats-Unis. Pourtant, il est aussi exceptionnel que peu exemplaire. Mais les Etats-Unis sont un grand pays décentralisé, y naissent beaucoup d’innovations organisationnelles qui, elles, pourraient être exemplaires mais qui ne diffusent pas car … le pays est décentralisé et les pouvoirs sont répartis.

Les USA sont à eux seuls le centre de la recherche et des industries de santé du monde et représentent plus de 40% du marché mondial des produits de santé. Mais la santé des Américains est médiocre, nous l’avons vu. Ils vivent aujourd’hui cinq ans de moins que les Japonais (3 ans de moins que les Français) alors qu’ils vivaient quinze de plus en 1939 ! En outre, leur système est très onéreux car ils consacrent plus de 17% du PIB à leurs soins médicaux, alors que la moyenne des pays occidentaux est à 9,6% du PIB (les Japonais sont à 8,5%) ! La santé n’est pas la médecine et plus de médecine ne produit pas nécessairement plus de santé.

Le niveau très élevé des dépenses américaines s’explique essentiellement par un effet prix, mais avant d’avancer une hypothèse pour expliquer cet effet inflationniste, remarquons qu’en pourcentage du PIB les dépenses publiques pour la santé sont du même ordre de grandeur aux Etats-Unis qu’au Royaume-Uni ou en France ! Il semble donc que les Américains payent deux fois !

Quant à l’effet prix il proviendrait du fait que, quand un patient se rend chez son médecin, il n’achète ni un bien ni un service, mais de la confiance. Or, comme il a peu de moyen objectif d’en juger, il pense que les bons médecins sont chers et les bons hôpitaux sont luxueux. Les gens aisés achètent donc des assurances qui permettent d’avoir recours à ces médecins et à ces hôpitaux, comportement que copient avec un décalage ceux qui le sont un peu moins et, ainsi de suite. In fine, cela produit … de l’inflation. Bien entendu, leur relativement mauvais classement en terme d’espérance de vie provient des problèmes spécifiques de santé publique et, notamment du fait qu’environ 60% de la population est en surpoids et un peu plus de 30 % est obèse . Leçons pour la France Les systèmes sociaux évoluent lentement et la réforme, la vraie, celle qui transforme le système est rare, comme sont rares les changements des valeurs qui les sous-tendent, certes ils existent mais on ne les constate que sur très longue période. Ainsi notre système, dit « de santé », il s’agit d’abord d’un système de soins, s’est structuré grâce à un tout petit nombre d’évènements.

Pourtant l’on a « réformé » et l’on réforme chaque année en France. On baisse le numerus clausus des étudiants admis en deuxième année de médecine, puis on l’augmente répercutant sur plus de quarante ans les conséquences de décisions prises à la légère. On crée dès 1970 une carte sanitaire pour réduire les inégalités territoriales dans l’accès aux soins, mais les inégalités interrégionales, non seulement demeurent, mais s’accroissent qu’il s’agisse de pharmacie, de scanneurs, d’appareils de résonance magnétique ou de lits d’hôpitaux. Plus grave encore, on sait que selon l’endroit où sera admis un patient atteint par un infarctus du myocarde, les soins prodigués ne seront pas les mêmes. Rien d’étonnant car les soins ne sont pas contrôlés, mais cela est lourd de conséquences pour les patients. En France, les inégalités de soins sont vraisemblablement plus graves que les inégalités d’accès aux soins dues notamment aux questions financières. Les Français adorent débattre des principes de droits, surtout quand il s’agit d’égalité, mais ont un profond dédain de la réalité empirique. Pourquoi l’observer ? Pourquoi évaluer les politiques publiques ?

Joseph White souligne que les politiques de santé, comme les autres politiques publiques, sont peuplées de licorne et de zombies. Les licornes, animaux mythiques, sont plus belles que la plus belle des juments, mais elles demeureront imaginaires. Il en est ainsi pourtant de très nombreuses réformes dont les projets sont plus beaux que la réalité. On croit que la pureté formelle du modèle suffit, mais comme la réalité est autre, ces réformes échouent. Ce qui ne désarçonne toutefois pas leurs avocats car, bien entendu, l’échec provient de la situation qui n’avait pas la pureté requise et donc, selon eux, dans d’autres circonstances, la réforme aurait bien les effets escomptés. Un exemple de licorne qui, heureusement, a peu marqué l’esprit des Français est de laisser croire que la concurrence entre compagnie d’assurance ferait baisser les dépenses de santé. Ce n’est pas le cas, les Américains, les Néerlandais et une partie des Allemands en payent le prix. Quant aux zombies, ces morts-vivants qui renaissent indéfiniment, ils survivent à leurs échecs répétés. Un exemple de zombie est la croyance sans réserve aux bienfaits économique des dossiers médicaux informatisés ou encore le fait que l’on va pouvoir résoudre l’inégale répartition territoriale des médecins sur le territoire national en faisant varier la démographie médicale. La densité relative des médecins en France était la même en 1900 et en 2000 ; le passage de 60 000 à 230 000 médecins en France entre 1968 et 2012 n’a pas réduit les inégalités territoriales et pourtant la démographie demeure le sujet favori des Ministres de toutes les couleurs politiques, comme celle des syndicats médicaux qui sans vergogne, avec les mêmes chiffres soulignent la pléthore, puis le manque ! Ce qui semble compter dans une réforme ce n’est pas tant qu’elle s’inspire d’exemples réussis, mais qu’elle convienne aux croyances des réformateurs et notamment à leurs croyances profondes : croyances religieuses, croyances politiques sur l’homme et la société, croyance dans des modèles de « bon sens ».

D’ailleurs les réformes qui voient le jour ne sont pas les plus claires, mais au contraire les plus ambigües, celles dont le plus grand nombre d’acteurs pense pouvoir espérer, un jour, bénéficier. Licornes et zombies voyagent et sont d’autant plus attirants qu’ils tombent sous le sens commun. En attendant, l’essentiel est stable et ces « réformes » ne sont le plus souvent qu’un moyen de prétendre que l’ « on fait quelque chose ». Pourtant, la France continue, à juste titre, d’avoir une très bonne réputation dans le domaine de la santé mais le déficit de ses dépenses sociales la menace. Au nom de la rigueur, l’administration en centralise tous les jours un peu plus la gestion et prend les contrôles accrus et les mesures bureaucratiques pour de l’efficacité managériale. Un Gouvernement de la Droite parlementaire vote une réforme peu libérale alors qu’au même moment, un gouvernement travailliste donne au Royaume-Uni une plus grande indépendance à ses hôpitaux publics. Les gouvernements français de tous bords invoquent la fatalité du vieillissement et du progrès technique pour expliquer la croissance des dépenses de santé. Certes, mais en 1971 les dépenses de santé françaises représentaient 5,7% du PIB et celles de la Suède 6,3% ; aujourd’hui les chiffres respectifs sont de 11,8% pour la France et 10% pour la Suède, la différence représente 38 milliards d’Euro !

Il semble donc plus facile d’invoquer le destin que de se retrousser les manches et réduire des couts de production ce qui n’aurait, nous en sommes persuadés, aucun effet sanitaire. Il est possible de limiter la croissance des dépenses de santé tout en continuant à offrir une excellente couverture et des soins d’aussi bonnes qualité, mais cela suppose de décentraliser un système pesant, bureaucratique et inadapté d’autant que des problèmes nouveaux pointent. Il serait bon de les anticiper. Par exemple, comment codifier le savoir médical mondial en français, alors que paraissent chaque année 700 000 nouveaux articles médicaux dans des revues à comité de lecture ? Depuis quinze ans nous suggérons la création d’un « Google » médical français, l’enjeu est d’importance. En effet si la langue de la recherche médicale est l’anglais, la pratique pourrait aussi devenir rapidement anglophone, si l’on n’y prend garde. Par ailleurs, les gouvernements successifs semblent peu anticiper les révolutions technologiques annoncées. Par exemple, que va-t-il se passer quand, en 2020, les Français auront en majorité leur génome sur leur téléphone portable, car il ne coûtera plus alors qu’une centaine d’Euro ? Qui va avoir accès à ces données ? Qui va les exploiter ? Comment cela va-t-il modifier l’industrie de l’assurance et les politiques de santé ? Comment dans la mondialisation attirer en France des chercheurs étrangers et offrir une carrière digne de ce nom aux plus créatifs des Français ? Comment peut-on attendre encore des années avant de revoir la réforme des CHU de 1958 ?

Son inventeur, Robert Debré, montra pourtant, dès 1973, ce qu’il fallait faire pour réformer sa réforme ? Notre système est spécifique, son architecture est vermoulue. L’assurance maladie n’est plus depuis longtemps une assurance, quant aux partenaires sociaux ils n’ont plus voté pour leurs représentants aux caisses d’assurance maladie depuis … 1983. En outre, la multiplicité des régimes obligatoires n’est qu’une trace de l’histoire sans aucune justification technique si ce n’est qu’elle permet de conserver une centaine de milliers d’emplois à des personnes qui vérifient des droits que … tout le monde a. En effet, c’est aujourd’hui la résidence légale sur le territoire qui donne le droit d’accéder à l’assurance maladie. Tout cela est aussi inutile qu’onéreux. Certes, reconnaissons-le, la vraie réforme est difficile car dès que l’on touche aux dépenses de santé, les professions et industries concernées font croire aux Français que l’on touche à leur santé. Si ces derniers sont sensibles à ces arguments, aussi intéressés que corporatistes, c’est qu’ils sont persuadés que « l’Etat » ou « la Sécu » sont des entités abstraites dont le financement ne les concerne pas. Comme il a toujours été facile d’être généreux avec ce que l’on croit être l’argent des autres, l’insensibilité de l’opinion publique aux déficits publics demeure. Les choses changeront, comme le dit Tuohy : il y a toujours des causes logiques aux changements, mais leur venue est toujours accidentelle. Attendons.

Texte des débats ayant suivi la communication