Daniel Loisance :
Le remplacement du coeur

Séance ordinaire du lundi 11 octobre
« Santé et Société », sous la présidence d’André Vacheron
Président de l’Académie des sciences morales et politiques

Le remplacement du coeur

Daniel Loisance
Professeur émérite de chirurgie cardiaque à l’Université Paris XII
Ancien Chef de Service au CHU Henri Mondor à Créteil
membre  de l’Académie nationale de médecine

 

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La greffe cardiaque est devenue le traitement efficace de l’insuffisance cardiaque terminale, réfractaire à tout traitement médical ou chirurgical. Les progrès considérables faits au cours des 50 dernières années permettent aujourd’hui une survie moyenne de bonne qualité pendant 12 ans. Elle est pratiquée en France dans 24 centres, bien répartis dans toutes les régions. 14 550 malades ont bénéficié d’une greffe cardiaque en France depuis 1968, date de la première greffe. Au 1er janvier 2020, 5093 patients greffés sont vivants (1).

Cependant, la greffe cardiaque, totalement dépendante du don d’organes et imposant un traitement immunosuppresseur lourd, n’est accessible qu’à une petite partie des patients. Cette situation crée un problème éthique majeur tant à la société, l’acceptation du don d’organes qu’au médecin, la gestion de la pénurie de greffons. L’utilisation de systèmes d’assistance ventriculaire permet dans certaines situations soit d’attendre la greffe ou si celle-ci n’est pas réalisable une survie de qualité prolongée.  La solution à ces problèmes, un cœur artificiel « qui saurait se faire oublier », n’est en effet toujours pas disponible.

Nous voudrions dans cette communication discuter la place de la greffe dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, l’activité présente de greffe et les problèmes éthiques posés au médecin et à la société.

 

1 – La place de la greffe cardiaque

 

La discussion de la greffe cardiaque intervient dans deux contextes très différents : chez un malade stable, présentant une insuffisance cardiaque chronique sévère et invalidante, échappant à tout traitement ; en urgence, chez un patient sur le point de mourir, au décours d’un accident aigu inaugurant la maladie cardiaque comme un infarctus du myocarde aigu, une myocardite aigüe ou à l’occasion d’une décompensation brutale d’une insuffisance cardiaque chronique jusqu’alors bien tolérée.

L’insuffisance cardiaque est un vrai problème de santé publique

L’insuffisance cardiaque est devenue l’une des maladies non transmissibles les plus fréquentes (2). On dénombre en France un million de patients présentant une insuffisance cardiaque, 120 000 de plus chaque année. Cette maladie est grave, responsable en France de plus de 210 000 hospitalisations par an, ces hospitalisations étant urgentes dans près de la moitié des cas, longues et itératives. Ces hospitalisations signent habituellement un tournant évolutif dans la maladie chronique avec un risque de 40% de décès dans la première année. Enfin, 70 213 décès sont enregistrés, en 2015, directement imputables à l’insuffisance cardiaque. Ceci représente 4,70% des décès survenant avant 65 ans mais 65% de ceux intervenant après 65 ans. Ces chiffres font de l’insuffisance cardiaque un vrai problème de santé publique.

Dans la très grande majorité des cas, l’insuffisance cardiaque peut être contrôlée par un traitement médicamenteux adapté et des mesures hygiéno-diététiques. La correction chirurgicale des lésions structurales peut être indiquée. Un nombre croissant de patients a pu ainsi vieillir de façon satisfaisante et prolongée avec un cœur réparé, évitant les aléas de la greffe. La technologie peut aussi apporter une amélioration : la resynchronisation ventriculaire par une stimulation de chaque ventricule, peut permettre une grande amélioration fonctionnelle et un allongement de la survie. Force est d’admettre cependant qu’une évolution défavorable est possible : c’est alors l’heure la discussion de la dernière option, la greffe.

Une greffe souhaitable est-elle une greffe faisable ?

En fait, au stade ultime de l’évolution du patient, il est indispensable de s’assurer qu’aller plus loin dans l’escalade thérapeutique est à la fois faisable et souhaitable. Faisable, c’est éliminer une maladie latente comme un cancer, une infection chronique, une hyper-immunisation, la déchéance majeure d’autres organes comme le poumon, le foie ou le rein Évaluer l’état psychologique du patient et sa véritable volonté de vivre est essentiel et difficile. Le patient sera- t-il assez fort pour accepter l’angoisse de l’attente du greffon, les craintes bien légitimes d’une intervention majeure, l’appropriation du greffon ou la vie avec la contrainte d’un cœur mécanique et …le contrôle strict des facteurs de risques que sont le tabagisme et l’alcoolisme. Il est, dans la vraie vie, une distance considérable entre le fait qu’une greffe est souhaitable et le fait qu’elle soit réalisable avec des chances de succès satisfaisantes. Il en découle un décalage important entre les besoins théoriques et la demande raisonnable.

Ces observations conduisent à penser que le nombre des patients pouvant effectivement bénéficier de la greffe et des cœurs mécaniques est très inférieur à ce que l’on peut imaginer de prime abord. Considérons les derniers chiffres connus, de 2015 : 165 593 patients ont été hospitalisés au moins une fois dans l’année, 70 213 sont décédés par insuffisance cardiaque. Si l’on applique une succession de filtres (âge supérieur à 65 ans, facteurs d’échec de la greffe, faible motivation) il n’est plus que 620 à 1 848 bons candidats à la greffe. Cette évaluation est à rapprocher des 573 malades effectivement inscrits sur la liste d’attente en 2019.

La peur de mourir n’est pas une indication de greffe

Toutes ces difficultés dans la prise de la bonne décision sont exacerbées dans les situations d’urgence. La peur de mourir n’est pas en soi une indication de greffe. Seule la volonté de vivre du patient doit conduire à la décision de l’escalade thérapeutique. Cependant, le contexte de l’urgence rend difficile la recherche des contre-indications de la greffe. Cette évaluation devient totalement impossible chez un patient sédaté. Force alors est de laisser au patient le bénéfice du doute.

Dans ces situations, les techniques d’assistance circulatoire mécanique apportent une solution particulièrement utile : elles permettent de gagner du temps. Elles permettent aussi le retour immédiat d’un débit de perfusion artérielle suffisant pour non seulement pallier la déchéance du ventricule natif, mais aussi pour créer les conditions permettant la récupération des différentes dysfonctions d’organe. La greffe peut alors être réalisée dans de meilleures conditions.

Il est deux types de procédures d’assistance mécanique : l’une est utilisable facilement puisqu’elle ne requiert que des équipements disponibles dans tous les services de chirurgie cardiaque : la circulation extracorporelle avec oxygénation. Celle-ci rétablit immédiatement une perfusion et une oxygénation adéquate, mais elle ne peut être utilisée que chez un patient maintenu en unité de soins intensifs et que pendant quelques jours seulement. Elle ne permet ni la mobilisation du patient, ni sa réadaptation physique.

L’autre technique est la dérivation ventriculaire : elle requiert des équipements très spécifiques, un ventricule artificiel et son système d’activation et de contrôle. Son utilisation requiert une formation adéquate de l’équipe et une intervention chirurgicale importante. Les équipements, longtemps placés à l’extérieur du patient, sur l’abdomen, sont désormais implantables. Ces nouveaux équipements permettent ainsi la mobilisation du patient et sa rééducation physique, le retour au domicile et une vie pratiquement normale pendant des mois voire des années.

Un grand avantage de ces dérivations implantables est qu’elles permettent parfois, chez certains malades, une éventuelle récupération de la dysfonction ventriculaire, autorisant ainsi le sevrage et la reprise d’une fonction cardiaque autonome satisfaisante. Dans des cas de plus en plus fréquents, la récupération ventriculaire est telle que l’indication de la greffe disparait.

 

2 – La greffe cardiaque

 

La technique chirurgicale a été rapidement maitrisée, dès la fin des années 50, au moment où naissait la chirurgie cardiaque moderne. Les travaux de Norman Shumway à Stanford ont été déterminants. La technique a d’ailleurs très peu évolué depuis. Les ventricules malades sont explantés, les parois des oreillettes sont laissées en place. Le greffon conservé est alors reconnecté au patient : l’oreillette gauche d’abord puis la cloison septale et les veines caves, les gros vaisseaux, artère pulmonaire et aorte ensuite. Le clampage aortique est alors levé et le cœur re-perfusé reprend une activité électrique puis mécanique autonome. L’équipe de Shumway a en outre mis au point les traitements immunosuppresseurs permettant le traitement du rejet. A Paris, l’équipe de Jean Paul Cachera pratiquait un très grand nombre de greffes chez l’animal, mettait au point un traitement original de contrôle du rejet utilisant un sérum anti-lymphocytaire. Cette recherche avait abouti en 1967, mais comme à Stanford, le passage à la pratique chez l’homme butait sur un problème difficile : le prélèvement du cœur encore battant, chez un sujet « encore vivant », la mort étant définie à cette époque par l’arrêt cardiaque prolongé.

Trois évènements marquent l’histoire de la greffe cardiaque : la première greffe à Capetown, la mise au point de la biopsie de l’endocarde, la découverte des effets immunosuppresseurs de la ciclosporine.

Le premier évènement est l’intervention de Capetown, le 13 décembre 1968. Cette intervention a fait sauter le verrou qui bloquait le passage à l’homme, la définition de la mort autorisant le prélèvement d’organes.  Inconnu le samedi, Christian Barnard devient une célébrité mondiale le dimanche matin, à l’annonce de la première greffe cardiaque réalisée, pendant la nuit, chez monsieur Washkansky. Barnard, son technicien Naki et son frère anesthésiste ont bravé l’interdiction de prélever le cœur sur un patient sur le point de mourir au cœur encore battant. L’équipe de Norman Shumway, prête depuis de nombreux mois, attendait pour pratiquer la première greffe une adaptation de la loi. Celle-ci était préparée par un comité ad hoc à Harvard, mais le pouvoir politique avec le Congrès, tardait. En France, la situation était comparable. Les chirurgiens qui ont osé transgresser la loi en vigueur ont été poursuivis devant les tribunaux : Richard Lower, élève de Shumway, à Richmond Virginie, Juro Wada, pionnier de la greffe cardiaque au Japon.

Barnard, lui, chirurgien dans le pays de l’apartheid, ne connaissait pas ce type de problème. S’il ne peut être considéré comme le père de la transplantation cardiaque, il faut admettre que l’intervention qu’il a réalisée a débloqué la situation dans les pays occidentaux. Suite aux travaux en France de Poccidalo et Goulon, la mort est désormais définie par l’arrêt durable de toute réactivité clinique, de toute activité cérébrale à l’électro-encéphalogramme, de toute perfusion cérébrale à l’artériographie. L’ordonnance du 24 janvier 1968 officialise, en France, la nouvelle règlementation et ouvre la voie au prélèvement d’organes sur les sujets en « état de mort encéphalique ».

Le second évènement marquant dans l’histoire de la greffe cardiaque est la mise au point en 1973, de la biopsie cardiaque. Une pince à biopsie, mise au point par Caves, dans le groupe de Shumway, est introduite par voie percutanée dans le ventricule droit et permet le prélèvement et l’étude histologique d’un fragment de myocarde.  Margaret Billingham, anatomo-pathologiste de Shumway peut alors classer les lésions de rejet, permettant son diagnostic précoce et la surveillance de son traitement.

Le troisième évènement majeur, en 1972, est la découverte, par Borel, chez Sandoz à Bâle, par hasard, des effets immunosuppresseurs de la ciclosporine. Ce nouvel agent réduit la fréquence et la gravité des rejets. Son utilisation chez l’homme transforme en fait l’évolution catastrophique des patients greffés dès la première année après la greffe. En effet, 16 patients seulement parmi les 100 premiers greffés cardiaque dans le monde sont encore vivants un an après l’intervention. Le magazine Life publie en 1970, en première page, la photo des six greffés de Houston avec le titre suivant : « the tragic record of cardiac transplantation : they are all dead ». Ces résultats effroyables avaient conduit la plus grande partie des équipes de transplantation à suspendre leur programme. L’avènement de la ciclosporine devait permettre la reprise de l’activité de greffe, avec cette fois des résultats satisfaisants. La greffe cardiaque est alors progressivement réalisée dans la majeure partie des centres de chirurgie cardiaque du monde.

L’Agence de la Biomédecine

L’activité de greffe est aujourd’hui organisée par l’Agence de la Biomédecine. Celle-ci, créée en 1995, dans le cadre de la loi bioéthique du 6 août 1994, a repris les missions de l’Établissement Français des Greffes, créé le 18 janvier 1994, reprenant lui-même toutes les activités de l’Association France Transplant. Cet établissement public national, placé directement sous la tutelle du Ministère de la Santé a pour mission de promouvoir le don d’organes et de tissus, d’établir les règles de répartition et d’attribution des greffons, de préparer les règles de bonnes pratiques dans l’utilisation des organes, des tissus, des cellules et des gamètes. Elle a enfin un rôle important dans l’évaluation des pratiques et des résultats.

 

3 – Le don de greffons cardiaques. Le prélèvement du greffon

 

Le prélèvement du greffon est réalisé chez un sujet en état de mort encéphalique. Ces situations permettant le prélèvement d’organes ne sont pas fréquentes. On recense, en 2020, 573 malades en attente de greffe,  3 382 sujets en état de mort encéphalique seulement parmi les 270 000 décès hospitaliers. Ce chiffre, très faible, est stable au cours des années. La mort cérébrale est observée au décours d’un accident vasculaire cérébral (57.7%), d’un accident de la voie publique (20,5%, en baisse constante depuis 2010) d’un épisode anoxique prolongé souvent provoqué par un suicide (19,2%). La mort cérébrale au décours d’une prise médicamenteuse est très rare en France, de plus en plus fréquente aux États Unis, où la crise des opioïdes fait des ravages.

La mort encéphalique constatée, un bilan médical recherche d’éventuelles contre-indications au prélèvement (cancer, maladie infectieuse ..) tandis que les mesures de réanimation sont poursuivies afin de maintenir la plus grande stabilité hémodynamique.

L’équipe de coordination de greffe intervient alors. Obtenir des informations sur les volontés du défunt est sa mission essentielle. En effet, si la loi autorise le prélèvement chez les sujets en état de mort cérébrale non-inscrits dans le Registre national des Refus, dans la vraie vie, le prélèvement n’est réalisé qu’après autorisation des proches.  Selon le décret du 11 août 2016, le refus est exprimé soit par l’inscription de son vivant dans le Registre des Refus, soit par une manifestation écrite du vivant du défunt, soit par une attestation circonstanciée des intentions du défunt par ses proches. La mission de la coordination de greffe est délicate, dans un contexte souvent très pénible. Le taux de refus de prélèvement est élevé : 30,5% des sujets en état de mort encéphalique, supérieur à ce que l’on observe en Espagne (22%). Le refus représente 60% des causes de non-prélèvement.

Le prélèvement cardiaque n’est pas réalisable chez tous les sujets reconnus donneurs d’organes. 60% des greffons cardiaques ne peuvent être prélevés car leur qualité fonctionnelle est insuffisante ou douteuse.  Un âge trop avancé et/ou des antécédents cardiovasculaire du sujet, une dysfonction cardiaque apparue au décours de la mort cérébrale peuvent, malgré les efforts du réanimateur, interdire le prélèvement cardiaque. Enfin, le prélèvement d’organes peut échouer pour des problèmes de logistique (indisponibilité immédiate de la salle d’opération ou/et des équipes soignantes).

Sitôt prélevé, le greffon cardiaque est perfusé par une solution froide de conservation, puis conservé dans une solution froide. Il doit être acheminé dans les meilleurs délais vers l’hôpital où sera réalisée la greffe. Commence alors une course contre la montre, le délai raisonnable de tolérance du greffon cardiaque à l’arrêt de perfusion n’étant que de l’ordre de quatre heures.

Augmenter le nombre des prélèvements de greffons cardiaques

Trois causes de non prélèvement émergent : un recensement insuffisant des futurs donneurs potentiels, une opposition au prélèvement, trop importante dans la population générale et dans l’environnement des sujets en état de mort encéphalique, des problèmes de logistique.

Le recensement des sujets en état de mort encéphalique est probablement incomplet. Les difficultés que connaissent les hôpitaux font qu’il ne peut être exclu que le certificat de décès puisse être signé un peu rapidement, d’autant que la mort encéphalique peut être vécue par l’équipe soignante comme un échec.

Il convient surtout de réduire le nombre de sujets inscrits dans le registre des refus et le taux de refus du prélèvement exprimé par l’entourage du sujet donneur potentiel. L’Agence de Biomédecine organise chaque année des campagnes grand public de sensibilisation au don d’organes. Ces campagnes font appel à l’émotion, à la générosité (« un décès, sept vies sauvées ».), au devoir de solidarité (« du don à la greffe : ce lien qui nous unit tous »). Elle explique aussi la réglementation (« tous donneurs sauf si inscrits sur le registre des nons »).

Faudrait-il faire plus, proposer une marque de reconnaissance de la société à la famille du défunt, une incitation financière comme certains pays l’ont fait sous la forme de la prise en charge des frais d’obsèques ?

Enfin, il faut s’assurer que tous les prélèvements autorisés puissent être réalisés. Il faut faire accepter, par tous, que l’activité de prélèvement est une priorité absolue, ce qui ne va pas de soi dans un hôpital sous forte tension.

La solution à tous ces problèmes pratiques est difficile C’est la raison pour laquelle, il est aujourd’hui proposé d’étendre les possibilités de prélèvement à d’autre sujets : ceux hospitalisés en unités de soins intensifs pour lesquels a été décidée une limitation voire un arrêt des soins. Certains de ces patients, appelés sujets Maastricht 3 (classification des sujets décédés de 1995), peuvent, en effet, dans certaines conditions, permettre un prélèvement d’organes. Cette possibilité découle de la modification du Code de Santé Publique, elle-même conséquence de la loi Léonetti du 22 avril 2015, qui autorise l’arrêt thérapeutique chez des patients en fin de vie et de la loi Clays Léonetti du 27 janvier 2016 qui autorise la sédation profonde et prolongée jusqu’à l’arrêt cardiaque. Le prélèvement sur des sujet Maastricht 3 permet d’augmenter le nombre de greffons rénaux, hépatiques et pulmonaires disponibles. Le prélèvement cardiaque n’est pas autorisé en France. Sa faisabilité fait l’objet d’études en Angleterre et en Australie (3).

Une seconde approche pour augmenter le nombre de greffons disponibles est l’utilisation des « greffons limites ». L’analyse très précise des résultats à long terme des greffes réalisées avec de tels greffons doit cependant être réalisée avant l’élargissement de ces pratiques.

Malgré tous ces efforts, le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe a diminué de 1% en 2019 par rapport à 2018, le taux de prélèvement d’un greffon cardiaque chez les sujets retenus pour un prélèvement d’organe a baissé de 29% en 2015 à 26% (451 sur 1729).

La répartition des greffons

La répartition des greffons cardiaques est de la responsabilité de l’Agence de la Biomédecine. Cette répartition d’une ressource très limitée, doit être équitable, au regard du profil des patients et de la disparité des besoins régionaux ; efficiente, apportant à la collectivité le maximum de bénéfice attendu, permettant la meilleure utilisation possible de la ressource limitée qu’est le greffon ; transparente et fondée sur des critères le plus objectifs possibles ; réaliste, tenant compte des contraintes logistiques du prélèvement et de la greffe.

L’Agence de la biomédecine a proposé des règles fondées sur le classement de tous les candidats en liste d’attente en France d’après un score national, sur la prise ne compte de l’urgence, et du risque de décès après la greffe ; enfin sur l’appariement entre donneur et receveur (selon l’âge, le poids, le groupe sanguin). Une modulation de ce score en fonction des contraintes logistiques (temps prévisible de non-perfusion du greffon). Enfin, à tout moment peut intervenir un médecin expert, qui peut moduler le niveau de priorité du receveur en attente.

Ces règles appliquées depuis 2018 ont gommé les inégalités d’accès à la greffe observées précédemment, réduit le nombre de greffes à très haut risque d’échec (>50%), donc optimisé l’utilisation des rares greffons.

Parmi les 424 greffes réalisées dans le cadre des nouvelles règles de répartition des greffons en 2019, 298 (70%) greffons ont été attribués dans le cadre de la règle commune sans avis d’expert et 126 (30%) dans le cadre d’une exception approuvée par un expert.

Activité de transplantation

Le nombre de patients en attente de greffe (573 au 1er janvier 2019) est stable par rapport aux années précédentes. L’attente se fait au domicile pour 80% des patients, en milieu hospitalier (9%). 11% bénéficient d’un système d’assistance circulatoire. Le nombre de nouveaux inscrits est en légère baisse depuis cinq ans (-9%), avec une fréquence croissante de malades plus graves.

Le temps d’attente de la greffe est stable depuis plusieurs années. L’incidence de greffe pour les nouveaux inscrits est de 51% à trois mois, 61% à six mois. Le taux de décès d’un patient en attente et le taux de patients retirés de la liste d’attente pour une aggravation tendent à baisser, ce qui va de pair avec le recours croissant aux techniques d’assistance.

Le nombre de greffes cardiaques a diminué de 6%, en 2019 par rapport à 2018 (425 contre 450). Ce tassement de l’activité, alors que le nombre d‘inscrits est resté stable, a contribué à une augmentation du nombre de candidats pour un greffon (2,2 contre 2,1). La baisse de l’activité de greffe est la conséquence d’une baisse de l’activité de prélèvement de greffon cardiaque dans le pool des sujets retenus pour le prélèvement.

Le taux de survie à 1 an est de 81% pour les malades opérés entre 2017 et juin 2018, en amélioration par rapport à celui des malades opérés entre 2005 et 2008 (72%).  Les taux de survie à 5 et 10 ans se sont également nettement améliorés. Le taux de survie est impacté par l’âge du receveur, les meilleurs résultats étant observés chez les patients les plus jeunes et l’âge du donneur, confirmant le risque propre des greffons les plus âgés.

Le suivi des greffés

Le greffé cardiaque fait l’objet d’une surveillance très attentive, et ce définitivement. Il s’agit de dépister les épisodes de rejet, par une surveillance écho-cardiographique fréquente et biopsie de l’endocarde ; les complications du traitement immunosuppresseur (HTA, diabète, insuffisance rénale, infection, cancer) ; le comportement du greffon avec la recherche des signes de la maladie du greffon, conséquence de l’atteinte à bas bruit du réseau artériel coronaire par un « rejet chronique ». Cette surveillance mobilise ainsi des compétences très variées et implique de la part du malade greffé une très forte adhésion.

Les alternatives à la greffe cardiaque

Il est trois approches quand la greffe, souhaitable, n’est pas réalisable : la xénogreffe, la thérapie cellulaire et le cœur artificiel.

La xénogreffe été réalisée à trois reprises chez l’homme, avec un échec immédiat, par rejet hyperaigu. Ce rejet est lié à des antigènes spécifiques, (GAL-alpha2) aujourd’hui incomplètement identifiés. L’animal donneur qui ne peut être un primate, espèce protégée, est le plus souvent le porc. La neutralisation des antigènes est possible par manipulation génétique chez l’animal donneur, utilisant les techniques CRISP-Cas9. Elle permet la création de fermes de porc humanisés. L’expérimentation animale montre que la survie des animaux greffés avec de tels greffons peut être prolongée sans toutefois atteindre des durées autorisant le passage à l’homme. En fait, le risque de transmission à l’homme d’affections virales courantes chez le porc rend tout à fait hasardeuse, surtout après la pandémie Covid19, cette voie de recherche.

La thérapie cellulaire parait être une voie de recherche intéressante. Les tentatives d’autogreffe musculaire se sont soldées par un échec. L’utilisation de cellules souches parait plus prometteuse mais de nombreuses questions persistent : quelles cellules, quel mécanisme d’action, par quelle voie d’abord, à quel stade évolutif de la maladie…

Le cœur artificiel, qui fait depuis les années 60 l’objet de nombreux programmes de recherche n’est toujours pas disponible. Après les deux premiers cas (deux échecs), à Houston, l’histoire commence le 2 décembre 1982 à Salt Lake City par l’implantation d’un cœur Jarvik chez Barney Clarke. La survie de 107 jours illustre parfaitement toutes les complications du cœur artificiel : l’infection, le risque embolique, mais surtout une autonomie très réduite. L’idée de l’implantation définitive est abandonnée. Le Jarvik devient un outil important dans l’attente de la transplantation. A ce jour, le même système, à peine amélioré, est utilisé dans quelques centres : l’expérience totale dépasse les 2000 cas. Seuls 5 malades implantés vivent au-delà de 4 ans dans des conditions très discutables car reliés en permanence par un câble percutané à une console d’activation.

Le projet français, le cœur Carmat, fait naitre beaucoup d’espoir. Développé grâce à la réunion des moyens de Airbus et Matra et à la compétence d’Alain Carpentier, le cœur Carmat présente une grande originalité : des valves et le revêtement du sac ventriculaire en péricarde bovin traité. L’expérience acquise chez les 5 premiers malades a montré dans un cas des résultats encourageants. Une seconde étude, européenne, qui a porté sur 10 cas, révèle un taux de survie à 1 an de 70%. Malgré l’absence de publication des résultats précis, il semble bien que cette prothèse soit encore très éloignée du cœur artificiel idéal : facilement implanté (le taux de ré-opération actuel est de 40%), chez les patient de toute taille (la prothèse n’est utilisable que chez les grands), au risque embolique faible sans anticoagulation (aujourd’hui tous les patients reçoivent un traitement « allégé ») dont la durée de fonctionnement dépasse 5 ans, avec une qualité de vie acceptable (actuellement le malade reste dépendant de composants extracorporels, portés), avec une autonomie complète (actuellement 4 heures). Dernier problème et non des moindres : cette prothèse trouvera-t-elle un marché ? Après l’acceptabilité discutable, se pose le problème du coût du traitement : il serait de l’ordre de 300 000 euros, celui de la prise en charge d’un patient dépassant le million d’euros. Ces chiffres font rêver les investisseurs, qui voient là un marché de plusieurs milliards d’euros, mais tout ceci n’est-il pas totalement irréaliste ?  Le cœur Carmat connaitra-t-il un destin comparable à celui du Concorde ou de l’Airbus 380 ?

Le coût et financement de l’activité de greffe

Le coût de la greffe, comme celui de tous les actes, est évalué, en France, par les données du PMSI, qui répertorie de façon forfaitaire tous les actes. La comptabilité analytique est difficile compte tenu de la multiplicité des intervenants dans la chaine de la greffe.

Un forfait annuel est alloué aux centres préleveurs, calculé sur l’activité réelle de l’année précédente (nombre de donneurs potentiels, nombre et nature des prélèvements effectués A titre indicatif, un centre ayant recensé 30 donneurs, peut recevoir, en 2019, un forfait de 315 000 euros. Divers forfaits complémentaires sont possibles : l’un est lié à l’organisation d’un réseau de recrutement autour du centre préleveur (10 000 euros), l’autre finance les actions permettant d’augmenter le recrutement (15 000 euros) (1).

De la même manière, l’activité de greffe est financée par une dotation annuelle à l’établissement de soins, fonction de l’activité, (à titre d’exemple de 323 448 euros pour 75 greffes rénales et 62 greffes autres). A ce forfait s’ajoute le paiement du forfait greffe cardiaque (38 275euros en 2019). Il existe enfin un forfait suivi. Notons enfin que ces forfaits, quand ils sont rapprochés des chiffres issus d’une comptabilité analytique précise, semblent être tout à fait généreux (4).

Il est peu d’études qui abordent le problème du coût/efficacité (5). Ce type d’étude permet d’’aider à la décision de prise en charge d’un nouveau traitement. Les critères les plus utilisés sont le Qaly (Quality Adjusted Life Year) et l’ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio). Ces études montrent l’intérêt de la greffe par rapport au traitement médical et le surcoût de l’utilisation d’un ventricule artificiel dans l’attente de la greffe : un gain de 1,5 an, pour un coût de 190 000 euros.

Problèmes éthiques posés par la greffe cardiaque

La greffe cardiaque, au point de rencontre de la mort et de la vie, pose des problèmes éthiques difficiles à la société et au médecin.

La greffe d’organes impose à la Société une réflexion sur la mort et sur le don d’organes. Mais notre société de consommation, matérialiste, a exclu la mort. Celle-ci a disparu des foyers et intervient désormais à l’hôpital, loin de la famille, gérée par le corps médical. Elle est souvent vécue comme injuste, indue, conséquence d’une insuffisance de la médecine et conduit de plus en plus souvent à des comportements vindicatifs. Dans ce contexte, toute réflexion sur le don d’organe est difficile.

Le débat sur le don d’organes persiste, malgré la Loi Caillavet de 1976, entre les partisans du consentement explicite, exprimé par la carte de donneur d’organes et les partisans du consentement présumé de « la personne qui n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement en s’inscrivant dans le Registre national des Refus ». Cette situation conduit dans la pratique à une position intermédiaire : la recherche auprès des proche de l’éventuelle opposition du sujet. La loi de bioéthique de 2004 avait établi que le don et le prélèvement d’organe étaient une priorité nationale et cependant, les décrets d’application de la loi de bioéthique de 2016 ne permettent pas l’application stricte, automatique, de la loi Caillavet sur le consentement présumé (4). Les causes du refus du don d’organes fréquemment avancées tiennent à l’altération de l’image corporelle lors du prélèvement, au sentiment de propriété des organes après la mort : la Société a-t-elle de droit d’en disposer librement ? Des propos excessifs sont souvent tenus : la nationalisation des organes.

Il convient de susciter en permanence une réflexion sur les vrais problèmes, sur l’importance, dans une société, du devoir de solidarité, de vertus galvaudées comme l’altruisme, la charité. Il est intéressant de rappeler que toutes les religions monothéistes et les bouddhistes se sont déclarées nettement en faveur du don d’organes. L’expérience des médecins réanimateurs confrontés à une décision d’une limitation des soins dans le cadre d’un protocole Maastricht 3 est également intéressante : elle montre que le don d’organe après décès dans ces conditions peut redonner un sens à la mort et faciliter le processus de deuil.

Le médecin lui aussi est confronté à de difficiles problèmes, lors de la discussion de l’indication et de la faisabilité de la greffe, lors de la répartition d’un greffon disponible. C’est tout le problème du choix dans l’utilisation d’une ressource limitée. Toute erreur a des conséquences lourdes : entrainer un patient sur la route de la transplantation sans qu’il n’ait véritablement compris l’importance de son implication personnelle dans son traitement n’a pas de sens.  L’échec d’une greffe cardiaque signe en fait le décès de deux patients, celui qui a été greffé, celui qui n’a pu être greffé. Les problèmes posés par le choix sont atténués par mes règles de répartition établies par l’Agence de la Biomédecine.

Il n’est pas inutile de rappeler que la décision du médecin doit échapper à toute considération financière, à toute recherche de notoriété personnelle ou institutionnelle. L’histoire de la greffe cardiaque montre cependant que, dans bien des pays, réaliser une greffe cardiaque peut avoir un sens politique : l’aventure de Capetown, a souvent été qualifiée de scandale éthique. Conduire un projet de recherche sur le cœur artificiel n’a pas toujours eu pour seule motivation la science et le seul intérêt du malade. Les travaux réalisés dans un pays où la chirurgie cardiaque était peu accessible pour les soins courants comme en Tchécoslovaquie étaient largement encouragés par le pouvoir politique.  Renée Fox (6), une philosophe qui suivait l’équipe de Salt Lake City lors de la première implantation d’un cœur total type Jarvik, n’a pas hésité à dénoncer « l ’atmosphère insupportable » qui y régnait, due à « la recherche effrénée, à n’importe quel prix, de la survie d’un malade ».

Les médias enfin sont concernés par la greffe cardiaque. Elles jouent souvent le rôle de caisse de résonnance. Souvent, elles annoncent des performances qui ne seront pas confirmées par les faits : le cœur artificiel bientôt disponible pour tout le monde, un cœur neuf avec des cellules souches, des fermes de porc humanisés, réservoirs d’organes. Tout ceci est à la fois déraisonnable et irresponsable, puisqu’il fait naitre un espoir injustifié, détourne l’attention de la Société des vrais problèmes, ne contribue pas à l’adhésion au don d’organes. Faut-il rappeler que d’une façon générale le progrès scientifique s’accommode mal d’une publicité mensongère. Charles Lindbergh travaillant sur un système de perfusion d’organes isolés au Rockefeller Institute, avec Alexis Carrel, répondait le 11 juillet 1937 au Sunday Express qui annonçait le « nouveau cœur artificiel » : « You know that for scientific work peace is a requisite. The attention of the public should not be attracted to this spot where we are working and on us. At this time silence is the necessity”(7).

 

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La greffe cardiaque est devenue une arme thérapeutique extrêmement efficace dans le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire à tout traitement. Au point de rencontre de la mort et de la vie, elle reste une technique d’exception, pose de nombreux problèmes éthiques à la fois à la Société (le don d’organe) et au médecin (l’utilisation optimale d’une ressource rare). Seules la meilleure prévention, une prise en charge plus optimale de l’insuffisance cardiaque, et la poursuite de la recherche sur les alternatives à la greffe atténueront l’importance de ce grand problème de santé publique.

 

Bibliographie

1-Agence de la Biomédecine. Rapport annuel 2020. Agence-biomédecine.fr
2-Gabet A, Juilliere Y, Lamarche-Vadel A and all. National trends in rate of patients hospitalized for heart failure and heart failure mortality in France. Eur. J. Heart Fail. 2015, 16, 583-90
3-Meser S, Page A, Axell R and all Outcome after heart transplantation from donation after circulatory-determined death donors. JHLT 2019, 36, 1311.
4-Rapport annuel de la Cour des comptes. Chapitre 8. La politique des greffes : une chaine fragile à mieux organiser.www.ccomptes.fr
5-Tadmouri A, Blomkvist J, Landais C. Cost effectiveness of left ventricular assist devices for patients with end stage heart failure. ESC Heart Fail. 2018,5,75
6-Fox R.C. Spare parts. Organ replacement in the American Society. Transaction Publishers. 2013
7-Hamilton D. The first transplant surgeon. The flawed genius of Nobel Prize Winner Alexis Carrel. World Scientific Publishing. 2017

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