Risques et principe de précaution en matière médicale

Séance du lundi 19 février 2007

par le Pr. Georges David,
Membre de l’Académie nationale de médecine

 

 

Permettez-moi tout d’abord, Monsieur le Président, de vous remercier pour votre invitation à présenter une communication sur le thème du principe de précaution dans le domaine médical. C’est un sujet qui a fait l’objet d’une réflexion approfondie au sein de l’Académie de médecine. Réflexion à laquelle vous nous avez fait l’honneur de participer et qui a été à l’origine d’un rapport en 2000 dont j’ai eu l’avantage d’être le coauteur.

Le principe de précaution est un concept relativement récent –il n’a pas plus d’une vingtaine d’années – dont on pourrait dire qu’il est le produit d’une société moderne hantée par le risque. Tout particulièrement en France. Mais cette frilosité de notre pays est-elle si récente ? On pourrait en douter à la lecture d’un grand témoin du 18e siècle, Voltaire. Revenant d’un long séjour quelque peu forcé en Angleterre, il consacre une de ses lettres philosophiques à une grande question médicale de l’époque, l’inoculation de la petite vérole, c’est-à-dire la forme primitive de la vaccination contre la variole.

« On dit dans l’Europe chrétienne que les Anglais sont des fous et des enragés. Des fous parce qu’ils donnent à leurs enfants la petite vérole pour les empêcher de l’avoir ; des enragés parce qu’ils communiquent de gaieté de cœur une maladie certaine et affreuse dans le but de prévenir un mal incertain. Les Anglais, de leur côté, disent : les autres Européens sont des lâches et des dénaturés : lâches en ce qu’ils craignent de faire un peu de mal à leurs enfants ; dénaturés en ce qu’ils les exposent à mourir un jour de la petite vérole. »

Nous verrons tout à l’heure que ce problème a récemment resurgit dans le paysage du principe de précaution appliqué à la santé publique.

Mais une question préalable ne peut manquer d’être soulevée : le principe de précaution s’applique-t-il au domaine médical ? Si l’on se réfère à ses références législatives on peut en douter puisque ses deux mentions explicites ne visent que le seul domaine de l’environnement. C’est tout d’abord la Loi Barnier (art.200-1 du code rural) qui énonce : « le principe de précaution, selon lequel l’absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement à un coût économiquement acceptable ». D’autre part on retrouve le principe dans la Loi constitutionnelle relative à la Charte de l’environnement dont l’article 5 précise : « Lorsque la réalisation d’un dommage, bien qu’incertaine en l’état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l’environnement, les autorités publiques veillent, par application du principe de précaution et dans leurs domaines d’attribution, à la mise en œuvre de procédures d’évaluation des risques et à l’adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage ».

L’extension au domaine de la santé était certes inévitable du fait que les dommages à l’environnement comportent ceux touchant à la santé humaine. On pouvait toutefois penser que les risques médicaux directs, c’est-à-dire ceux résultant de la mise en œuvre de la médecine curative ou préventive en seraient exclus. C’était sous-estimer la puissance séductrice de ce principe. Son éminent attrait tient à ce qu’il renouvelle totalement la gestion du risque puisqu’il prescrit de se protéger non seulement contre la menace connue, ce qui est le propre de la prévention, mais également contre la menace possible, voire hypothétique. Le principe de précaution se présente donc comme une super-prévention. Comme le dit un de ses prosélytes de la première heure, le Professeur de droit Gilles Martin : « Très schématiquement la prévention consiste à prendre les mesures nécessaires à la non-survenance d’un événement prévisible ou, en tout cas, probabilisable… La précaution consiste à aller plus loin, soit en multipliant, au-delà de ce que la probabilité rend nécessaire les mesures de protection, soit en adoptant des mesures de protection à l’encontre de risques qui ne sont même pas probabilisables ». Même avis d’un magistrat de la Cour de cassation, P. Sargos, spécialiste reconnu de la responsabilité médicale : « Sous cette acception de norme générale de comportement, aussi bien dans son aspect classique que prospectif, le principe de précaution doit s’appliquer dans les relations du patient et de son médecin ».

Dès lors qu’il apparaissait justifié dans le champ clos de la médecine individuelle, il était inévitable que les deux autres grands secteurs de la médecine, celui de la santé publique et celui de la recherche soient à leur tour concernés. Nous aurons donc à examiner, parce qu’ils ont leurs spécificités, le problème du principe de précaution dans les trois domaines.

 

Le principe de précaution dans la médecine de soin : une contradiction avec le code de déontologie

 

Depuis toujours, le risque s’est trouvé au cœur de la médecine de soin. On peut dire que la médecine est risque. Doublement. Tout d’abord parce qu’elle est liée indissolublement à la maladie qui est elle-même constitutive du risque. D’autre part parce que son intervention comporte elle-même des risques. L’erreur serait de penser que ses progrès peuvent atténuer cette double servitude. En effet les avancées techniques, dont les bénéfices sont aussi remarquables qu’indubitables, comportent en elles-mêmes une augmentation des risques.

La médecine est et restera toujours liée au risque. Cette constatation soulève une question trop rarement posée et cependant essentielle : qu’est-ce que le risque ? On en trouve deux définitions. L’une commune, que donne tout dictionnaire, par exemple le Robert : « danger éventuel plus ou moins prévisible ». Et celle que donne le spécialiste, l’épidémiologiste : « le risque d’un événement est la probabilité qu’il se produise ». Remarquons que pour l’épidémiologiste le terme de risque est indépendant de la caractéristique de l’événement, heureux ou malheureux. Pour lui le terme sera aussi bien utilisé pour quantifier des chances de guérison que des risques de complications.

Le fait important est que le risque, pour être utilisable, doit s’exprimer en termes de pourcentage. C’est bien cette notion fondamentale qui a marqué la médecine moderne, la nécessité de probabiliser les risques de la maladie et ceux, bénéfiques ou adverses, de la thérapeutique.

Le choix de la thérapeutique repose sur un calcul faisant intervenir trois ordres de probabilités : celle des risques de la maladie, celle des effets bénéfiques escomptés de la thérapeutique, mais aussi celle des effets indésirables de cette thérapeutique. Les probabilités sont fournies pour chacun des trois facteurs par des référentiels résultant, pour la maladie des données épidémiologiques et pour la thérapeutique des données des essais cliniques. On ne peut dans un tel calcul qu’introduire les événements les plus probables : pour la maladie, ceux connus dans l’évolution habituelle, corrigés éventuellement par des facteurs de risques propres au cas considéré, et, pour le traitement, les effets habituels et les risques les plus fréquents. Il n’y a pas d’autre solution pour établir le rapport bénéfices/risques que de faire ce raisonnement probabiliste et, dans ce raisonnement probabiliste, pas d’autre possibilité que de prendre en compte les événements les plus courants. Prendre en compte l’événement exceptionnel, à plus forte raison le risque non avéré, tel que l’entend le principe de précaution est incompatible avec cette démarche probabiliste. Ce serait ne pas tenir compte du code de déontologie qui exige du médecin « d’assurer au patient des soins consciencieux dévoués et fondés sur les données acquises de la science » (art. R.4127-32 du Code de la santé publique).

Ces objections, lorsqu’elles sont entendues des adeptes du principe de précaution, les conduisent alors à le ramener à une « norme générale de comportement » fondée sur le devoir de prudence et de diligence. Mais cette notion de prudence fait déjà l’objet dans le code de déontologie de tant de références, implicites ou explicites, comme l’a si justement fait remarquer un ancien Président de l’Ordre, que l’on peut s’interroger sur l’utilité d’entretenir une ambigüité avec le principe de précaution surtout lorsqu’il est ainsi défini dans ses conséquences générales : « Ce principe de précaution nous paraît imposer un devoir que l’on serait tenté d’appeler de prévision de l’imprévisible, ou plus exactement du peu prévisible ».

 

Le principe de précaution en santé publique : des risques de dérive

 

Dans ce domaine, où la décision relève de l’autorité de l’Etat il est plus difficile de récuser l’application du principe de précaution. Le médecin ne peut intervenir qu’au titre de l’expertise dans l’évaluation des risques et des mesures à prendre.

Cette mise en œuvre intervient dans deux circonstances nettement distinctes en fonction du degré de connaissance de la menace appelant une action de la part de l’autorité publique.

Si la menace est identifiable dans ses trois paramètres, nature, gravité, et probabilité de survenue, on est dans le cadre classique de la prévention. La décision d’intervention relève d’une double évaluation ; sous l’angle sanitaire, celle du rapport bénéfices/risques et, sous l’angle économique, celle du rapport coût/efficience. Cette double évaluation traduit la reconnaissance, en matière de prévention, d’une double limite. D’une part dans le degré de protection visé qui demande à être proportionné à la gravité du risque. D’autre part dans le coût de la mesure qui doit être proportionné au bénéfice sanitaire attendu.

Le principe de précaution répond, au contraire, à un risque incertain, soit parce qu’il est impossible de déterminer la nature de la menace, soit parce qu’il est impossible d’établir la probabilité de l’événement. Or la formulation du principe de précaution énonce habituellement que les mesures de protection qui découlent de son application doivent répondre à une double obligation de proportionnalité et de coût acceptable. Mais comment satisfaire ces exigences lorsque le risque est hypothétique ?

De cette comparaison entre prévention et précaution il apparaît que la première obéit à des contraintes que la seconde est dans l’impossibilité de concrétiser. D’autre part la prévention se fixe des limites dans la protection, en particulier en fonction du coût des mesures. Il est au contraire dans la logique du principe de précaution, dans sa recherche du plus haut degré possible de protection, d’être plus ambitieux. Il se défend, certes, de poursuivre l’objectif du risque nul, reconnu comme irréaliste, mais la promesse d’une protection maximale contre toute menace, fût-elle hypothétique, n’est pas loin de le créditer, dans l’opinion publique, d’un tel objectif et d’un tel pouvoir. C’est bien ce qui fait son attraction, mais aussi l’expose à des excès. À commencer par une mise en concurrence avec la prévention.

Théoriquement cette concurrence n’a pas lieu d’être. Les deux territoires sont bien balisés ; la prévention répondant à une situation de risques prouvés et admettant une limite dans l’étendue de la protection ; la précaution répondant à une situation de risques supposés, ce qui la fait forcément plus généreuse dans l’étendue de la protection. La tentation du décideur est de substituer l’attitude de précaution plus laxiste dans ses limites à la classique prévention qui, elle, est soumise à des obligations de limite dans la couverture des risques. On peut parler alors de dérive sécuritaire. On en citera ici deux exemples concrets.

La première éventualité, refus d’accepter une limite raisonnable à l’étendue de la protection, s’est produite dans le domaine de la sécurité virale en transfusion sanguine. En 1998, dans le but de renforcer encore la sécurité transfusionnelle en matière de risque viral, obsession résultant du drame du sang contaminé des années 80, les autorités sanitaires se sont posé la question de recourir à une technique encore plus puissante de dépistage des trois virus transmissibles par voie sanguine (VIH, VHB et VHC), technique moléculaire dénommée diagnostic génomique viral. Cette technique présentait l’avantage par rapport aux techniques antérieures de réduire encore la période d’impossibilité de détection dans le sang du donneur d’un début d’infection virale. Les experts interrogés se sont livrés à une évaluation des rapports bénéfice/risque et coût/efficacité, sur la base de données en l’occurrence parfaitement précises. Leur conclusion a été défavorable à l’application du diagnostic génomique viral, l’argument majeur étant celui du coût jugé prohibitif (305 millions d’euros par décès évité et 49 millions d’euros par année de vie gagnée) par rapport au nombre d’infections évitables (moins de cinq par an). Malgré cette conclusion négative les autorités sanitaires ont pris la décision en octobre 2000 de mettre en application la nouvelle technique, en invoquant le principe de précaution.

Le recul dont on dispose maintenant permet de juger, grâce aux données publiées par l’unité d’hémovigilance de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, des effets de cette décision. En fait le nombre de contaminations constatées avant la mise en œuvre du diagnostic génomique viral, déjà très faible (pas plus de 3 par an de 1996 à 1999) n’a que très légèrement baissé (1 ou 2 par an depuis 2000).

On voit dans cet exemple l’opposition entre deux démarches, celle conforme à la prévention recommandé par les experts, qui aurait évité un coût financier disproportionné avec ses bénéfices sanitaires et celle s’appuyant sur le principe de précaution ayant guidé les décideurs politiques.

Ces derniers ont, à l’évidence, été inspirés par la crainte de ne pas faire preuve, à l’égard d’une opinion publique profondément marquée par le drame du sang contaminé, d’une prudence extrême en matière de risque viral. Mais si l’on replace ce risque viral dans le cadre des risques globaux qui grèvent encore la transfusion, comme le permettent les données de l’hémovigilance, on mesure encore mieux le caractère déraisonnable de cette polarisation sur le risque viral. Les contaminations bactériologiques, beaucoup plus fréquentes que les contaminations virales (plus de 20 par an) et surtout les accidents encore plus graves dus à des erreurs d’attribution (de 20 à 25 par an dont une proportion notable de décès) n’ont pas fait l’objet d’un même souci et de mêmes mesures de protection. On constate par cet exemple que le principe de précaution, en se substituant indûment au processus de prévention, peut faire sauter les limites légitimes qu’implique une gestion équilibrée et juste des ressources budgétaires affectées à la santé. Cet aspect d’éthique collective n’est que trop rarement considéré, lorsque, sous la pression médiatique, le principe de précaution vient cautionner des mesures d’un coût disproportionné avec les résultats attendus.

Le deuxième exemple d’effet nocif d’une application du principe de précaution se situe dans le domaine de la vaccination contre l’hépatite B. L’utilité de cette vaccination dans la protection d’une maladie qui entraîne un pourcentage notable de complications graves (hépatite fulminante, cirrhose et cancer du foie) a été parfaitement établie. Or cette mesure de protection s’est trouvée ébranlée dans les années 1990 par le signalement d’un certain nombre de complications nerveuses aiguës susceptibles d’avoir été provoquées par la vaccination. Bien que cette relation ait paru d’emblée discutable à la majorité des experts, le ministère de la santé s’appuyant sur le principe de précaution a suspendu en 1998 les campagnes scolaires de vaccination contre l’hépatite B. Cette décision politique a été déplorée par la majorité des spécialistes français et totalement incomprise des autres pays, en particulier des États-Unis fermement engagés en faveur du maintien de la vaccination du fait du caractère peu probant de la relation avec les complications nerveuses évoquées. De fait de nombreux travaux ont permis d’éliminer cette hypothèse et les pouvoirs publics se sont prononcés pour une reprise généralisée de la vaccination, tout particulièrement chez les nourrissons, âge auquel aucune complication n’avait jamais été signalée. Mais le mal était fait dans l’opinion publique et la chute du taux de vaccination vient encore d’être récemment confirmée. En effet, à l’âge de 2 ans seulement, 24 % des enfants sont correctement protégés.

L’analyse a posteriori des raisons de la décision politique a bien mis en évidence le rôle décisif joué par l’introduction dans le raisonnement bénéfice/risque d’un risque non prouvé, celui de complications nerveuses, qui s’est révélé non fondé. Ainsi a-t-on basculé d’une démarche de prévention dans une démarche de précaution dont on constate maintenant la gravité des conséquences puisqu’elle laisse sans protection à l’égard de risques majeurs une large partie de la population.

Ces deux exemples malheureux permettent de souligner une faille majeure du principe de précaution : l’absence habituelle d’évaluation de ses conséquences dans les cas où il a été mis en application.

 

Le principe de précaution, un obstacle majeur à la recherche médicale et au don d’éléments humains

 

Le principe de précaution est, en matière de recherche, dans une situation bien paradoxale, paraissant à la fois nécessaire et néfaste. Nécessaire car on ne peut nier que, même précédé d’une expérimentation animale suffisante et rassurante, le passage à la phase humaine de toute recherche comporte bien des incertitudes quant à son innocuité. Néfaste car, en raison des risques possibles non compensés par des bénéfices, en particulier lorsque l’on recourt à des volontaires sains, l’application du principe de précaution devrait interdire l’expérimentation humaine.

Le meilleur exemple de cette situation est le médicament. Après la phase expérimentale animale, les essais sur l’homme comportent 4 phases dont la première prévoit la vérification d’innocuité du produit. Elle doit être pratiquée sur des volontaires sains. C’est dire que cette phase ne comporte aucun avantage, et que, malgré toutes les indications de l’expérimentation animale, on ne peut éliminer des effets indésirables non prévisibles. Il est clair que le principe de précaution prescrirait ici l’abstention. La phase 2 vise à établir, sur des patients, une présomption d’efficacité. La phase 3 est destinée à obtenir une preuve d’efficacité rigoureuse, par des essais thérapeutiques contrôlés qui comparent deux groupes de patients, l’un recevant le produit à tester, l’autre recevant un produit déjà connus comme efficace, ou s’il n’en existe pas encore un placebo. Il est évident que dans cette phase également le principe de précaution recommanderait l’abstention. La phase 4 vise à reconnaître sur une plus grande échelle des effets indésirables. Ce qui, indirectement, constitue la reconnaissance que malgré toutes les mesures précédentes un accident est toujours possible. Autrement dit l’acceptation délibérée d’un certain niveau de risques est une condition de l’innovation thérapeutique.

On pourrait rapprocher de la situation de la recherche celle du don de sang et d’organes. Là aussi, il n’y a aucun bénéfice direct pour compenser chez le donneur l’éventualité de risques et l’application du principe de précaution devrait entraîner l’arrêt de ce progrès majeur.

Au total, la mise en application du principe de précaution ne pourrait conduire qu’à une régression des acquis médicaux et à une paralysie de l’innovation thérapeutique.

 

Le principe de précaution, une réponse dangereuse à l’exigence sécuritaire de la société : une autre voie l’anticipation par la veille sanitaire

 

On peut déplorer la sensibilité particulière de la société française à l’égard du risque. Mais force est de constater que c’est elle qui a pesé pour l’extension du principe de précaution du domaine de l’environnement à celui de la médecine. Avec les inconvénients majeurs que l’on vient d’évoquer qui, en bonne logique, devrait faire abandonner cette utopie. Encore faut-il proposer une autre voie.

La perception de l’exigence sécuritaire a conduit il y a une dizaine d’année à une réponse beaucoup plus raisonnable. Elle repose sur le principe d’une veille sanitaire permanente et conçue pour réagir avec rapidité à la constatation d’un effet nuisible imprévu. Cela nécessite la mise sur pied d’un dispositif d’alerte et d’expertise extrêmement réactif. La loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme en a fournit le cadre.

Cette loi a en effet donné un schéma cohérent fondé sur la création d’une structure spécialement adaptée, l’Institut national de veille sanitaire (InVS), complété par trois agences, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et l’Agence de sécurité sanitaire de l’environnement (AFSSE). Ce dispositif coordonne les différentes vigilances spécialisées, telles que la pharmacovigilance, l’ hémovigilance et la biovigilance pour ne citer que les plus anciennes ou les plus importantes. Par ailleurs il s’appuie sur des échelons régionaux et se coordonne avec des instances internationales, en particulier européennes, de même vocation. La preuve de l’efficacité de cet ensemble a été apportée par différentes mises à l’épreuve, en particulier l’épidémie du Sras (Syndrome respiratoire aigu sévère) en 2003, celle de la grippe aviaire en 2004 et celle du Chikungunya en 2006.

Cette nouvelle voie, qui a totalement intégré la nécessité d’une réponse rapide mais fondée sur des faits identifiés et des pratiques épidémiologiques éprouvées, devrait permettre de refouler le principe de précaution dans son domaine initial, celui de l’environnement qui lui offre, encore, l’occasion d’une utilité qu’il perd de plus en plus dans le domaine médical.