L’hôpital public en crise ?

Séance du lundi 21 mai 2007

par le Pr. Michel Huguier,
Correspondant national de l’Académie nationale de Médecine

 

 

En un siècle et demi, les hôpitaux ont vécu trois mutations profondes. La première a vu le jour vers le milieu du XIXème siècle. Elle correspond à des progrès technologiques notables comme l’anesthésie ou la mise en œuvre des découvertes pasteuriennes par Lister. Cette époque a vu l’activité médicale des hôpitaux prendre peu à peu le pas sur un rôle qui était jusque-là essentiellement social : héberger les plus démunis ou les lépreux. Les noms de nos établissements en gardent le souvenir : ce sont les Hôtel-Dieu de Paris, de Lyon ou de Rouen.

La seconde évolution, depuis une cinquantaine d’années, a été marquée par l’emballement des techniques médicales. Un médecin qui se serait endormi en 1950 et qui s’éveillerait aujourd’hui découvrirait ce qui était pour lui inimaginable. Il s’apercevrait que les moyens diagnostiques dont il disposait : stéthoscope, examens biologiques et radiologiques simples étaient devenus dérisoires par rapport aux scanographies, à la résonance magnétique nucléaire, aux scintigraphies, aux endoscopies, à la génomique, bref à des moyens d’explorer le corps humains dans ses moindres détails, avec de moins en moins de désagréments et de risques pour les patients. Il s’apercevrait encore que l’on change un foie ou un cœur défaillant, que des traitements médicaux guérissent des leucémies. Il découvrirait que la coelio-chirurgie permet de réséquer une vésicule biliaire ou un cancer du côlon sans ouvrir la cavité abdominale.

Mais, – et c’est la troisième évolution -, alors que dans la première moitié du XXème siècle, la médecine hospitalière était encore peu onéreuse, notre médecin apprendrait que le coût annuel des dépenses hospitalières publiques et privées atteignait 62 milliards d’euros ce qui constituait près de la moitié des dépenses d’assurance maladie.

A la finalité sociale, puis médicale des hôpitaux, s’est ajoutée une dimension économique préoccupante. Cependant, ramener la crise hospitalière à sa seule dimension économique constituerait une erreur de diagnostic.

Parler des établissements hospitaliers, c’est évoquer près de 3 000 établissements, 460 000 lits, un million de professionnels. Un ensemble très hétérogène ; hétérogène par ses statuts : privé, public, privé à but non lucratif ; hétérogène par ses missions : soins aigus, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie, cancérologie, hôpitaux mère-enfant ; hétérogènes encore par les soins dispensés : tantôt relativement simples comme dans les hôpitaux de proximité, tantôt de haute technologie comme dans les centres hospitaliers et universitaires [1].

Aujourd’hui, bien que le mot crise soit galvaudé par les médias et finisse par ne plus inquiéter nos concitoyens, la crise hospitalière est bien réelle comme en témoignent quelques titres de cette même presse :

• Crise de qualité : « Une enquête dresse un bilan accablant sur la sécurité dans les hôpitaux » (Le Monde, 1997) ; « L’hôpital qui s’enfonce » (Le Monde, 2000) ;

• Crise sociologique : « La grande déprime des médecins hospitaliers » (Les Echos, 2003) ;

• Crise économique : « Les hôpitaux publics accuseront un déficit de 850 millions d’euros fin 2005 » (La Tribune, 2004) ; « Les dépenses des cliniques privées continuent de galoper » (Les Echos, 2006) ;

• Crise de gestion enfin : « Hôpital, un supertanker sans commandant » (Les Echos, 1998).

Bien plus, le département ministériel concerné traite trop souvent ces problèmes dans l’improvisation et la facilité immédiate comme le montrent, en 2006, deux titres d’un même quotidien. Jour 1 : « Grève des chirurgiens : Bertrand au pied du mur ». Jour 2 : « Grève des chirurgiens : le gouvernement lâche du lest » (Le Figaro 2006). Belle litote pour dire que l’on paye cher et de façon temporaire les trêves sociales.

 

L’état des lieux

 

est consternant, même si la dégradation hospitalière est en partie masquée par des réalisations médicales spectaculaires.

En 2005, un rapport à l’Académie nationale de Médecine d’un groupe de travail présidé par le professeur Milhaud soulignait que jamais les dépenses hospitalières n’ont été aussi élevées et jamais l’insatisfaction et la démotivation de tous les personnels hospitaliers, qu’ils soient administrateurs, médecins ou soignants, n’ont été aussi fortes.

Les directeurs d’établissements ploient sous les textes réglementaires et les circulaires qu’ils ne peuvent appliquer à cause de leur nombre et des coûts qu’ils induiraient [2].

L’évolution de la gestion et des coûts explique que dans tous les hôpitaux publics, les effectifs du personnel administratif aient considérablement augmenté. Un exemple caricatural est celui de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). De 1984 à 1989, ce personnel a augmenté de 24 %. Bien plus, entre 1993 et 1995 le personnel administratif de catégorie B a encore augmenté de 43 %. Ces dernières années, les effectifs de personnel administratif sont restés à peu près stables, mais cela masque le fait qu’un pourcentage important de personnel soignant travaille sur des postes administratifs. Ainsi, en 2001, toujours à l’AP-HP, 18 % du personnel soignant était affecté sur des postes administratifs et non dans les services de soins. Cette onéreuse dérive bureaucratique existe dans tous les hôpitaux. Il ne paraît pas évident que l’hôpital soit mieux géré pour autant. Mais déjà, en 1784, Necker dans son introduction sur l’administration des finances de la France écrivait : « Je déterminai Sa Majesté à ordonner par une loi, l’impression annuelle des comptes des hôpitaux de Paris, afin que la règle et l’économie fussent constamment entretenues par la crainte des regards publics ».

Les médecins des hôpitaux, quant à eux, ont un sentiment d’hégémonie administrative qu’ils supportent de plus en plus mal. Devenus praticiens hospitaliers, évolution sémantique significative de leur titre, ils considèrent, à juste raison, que l’intérêt de la gestion l’emporte sur l’intérêt de l’affaire gérée. Ils ne disposent plus des moyens qui leur permettent d’assumer leurs responsabilités, par exemple vis-à-vis des risques hospitaliers comme celui des infections nosocomiales [3]. Alors que la qualité des soins à l’hôpital dépend de tous ceux qui collaborent à la « chaîne de soins », un chef de service n’a qu’un pouvoir très limité sur le nombre de ses collaborateurs paramédicaux et aucun sur leur recrutement.

Paradoxalement, il n’existe aucun contrôle réel sur les prescriptions médicales. Dans de nombreux services, des examens biologiques sont prescrits systématiquement, quotidiennement, de façon routinière sans réflexion sur leur bien-fondé. Des examens radiologiques sont demandés en complément les uns des autres, de façon redondante, sans interrogation sur leur utilité décisionnelle. Il arrive même que des prescriptions médicamenteuses soient inadaptées ou ne reposent sur aucune donnée acquise de la science [4]. Dans les centres hospitaliers et universitaires, ces pratiques sont d’autant plus préjudiciables qu’elles ancrent les étudiants en médecine dans les mauvaises habitudes qui se perpétuent ainsi. Néanmoins elles peuvent trouver une justification dans la notion, funeste en médecine, du principe de précaution.

Dans un autre ordre d’idées, les directives européennes sur le repos de sécurité des médecins après une garde, ont achevé de perturber, en France comme dans d’autres pays de l’Union européenne, l’activité médicale hospitalière. Leurs conséquences sont d’autant plus désastreuses que l’on est en situation de pénurie médicale relative.

Quant au personnel soignant, il a été complètement déstabilisé par la réduction du temps de travail. Elle a coûté, dans les seuls hôpitaux, un peu plus d’un milliard par an de 2002 à 2004. Mais ce qui est beaucoup plus grave, elle entraîne une démotivation forte du personnel, comme si un seuil critique de « non travail » avait été dépassé. La RTT s’est faite au détriment du temps passé auprès de chaque malade qui voit défiler une noria d’infirmières, jamais les mêmes et qui, lorsqu’elles viennent prendre leur travail, perdent chaque fois un temps supplémentaire pour se mettre au courant.

Au bout du compte, c’est bien la qualité des soins et l’efficience du dispositif hospitalier qui sont en cause.

 

Les échecs successifs des réformes

 

Pendant la seule période 1975-1996, quatorze plans de redressements concernant les établissements hospitaliers se sont succédés, tous annoncés comme plus salvateurs les uns que les autres. Ils ont échoué en aggravant peu à peu la situation. Ces échecs s’expliquent par la complexité des problèmes, mais surtout par une conception beaucoup trop théorique des réformes. Deux exemples tirés du dernier avatar législatif, l’ordonnance de mai 2005, le montrent.

Le premier est la nouvelle gouvernance hospitalière. Elle crée des « pôles », mot critiquable puisqu’il désigne le regroupement de plusieurs services placés sous l’autorité d’un médecin « chef de pôle ».

Un premier objectif des pôles est d’améliorer la coordination de la prise en charge des malades. En fait, une collaboration entre les services existait déjà, même si elle n’était pas institutionnalisée [5].

Un second objectif est de mutualiser les moyens des différents services. Mais cette mutualisation des moyens et des plateaux techniques, était déjà une réalité : les équipements lourds des services de radiologie, de biologie, ont toujours été mis à la disposition de tous les malades hospitalités quel que soit le service dans lequel ils se trouvent [6].

Enfin, le troisième objectif est de contractualiser les moyens qui sont attribués à chaque pôle en fonction de leur activité prévisionnelle par négociation entre le directeur d’établissement et les chefs de pôle. Mais rien n’empêchait déjà un directeur d’établissement de tenir compte de l’activité des services pour leur allouer des crédits d’équipements et des effectifs de personnels adaptés à leur activité.

En revanche, les pôles et la contractualisation vont avoir de nombreuses contreparties :

1. Les pôles vont réduire la disponibilité des médecins chefs de pôle. Ces médecins devront consacrer la majeure partie de leur temps à des tâches administratives. On estime que les pôles vont ainsi distraire de leur activité médicale, au moins 6 000 médecins hospitaliers [7], déjà en nombre insuffisant.

2. Pour obtenir plus de moyens, les chefs de service et les chefs de pôles vont élaborer des prévisions d’activité en hausse. Il en résultera une tendance inflationniste comme l’ont prouvé des expériences nord-américaines.

3. Les pôles vont surtout accentuer la discordance entre deux logiques : celle qui voudrait que le chef de service soit responsable du personnel médical et non médical avec lequel il travaille directement et celle qui va donner aux chefs de pôle autorité sur ce même personnel. L’écart va se creuser entre la responsabilité médicale et civile des chefs de service et le fait que ses collaborateurs paramédicaux ne dépendront plus du tout d’eux.

4. Enfin, les pôles vont constituer des structures médico-administratives supplémentaires qui augmenteront encore les coûts de fonctionnement des hôpitaux.

Ainsi, la logique des pôles et le jargon qui les auréole : gouvernance, mutualisation, contractualisation, schémas matriciels, ne sont que des illusions [8] d’autant plus vaines que des tentatives similaires ont déjà prouvé leur inanité [9].

 

Un second exemple de réforme, procédant d’une logique toute théorique, est la tarification hospitalière

 

Jusqu’en 1984, le financement des établissements reposait sur le prix de journée [10]. De 1984 à 2003, une dotation globale s’est substituée aux prix de journée [11]. A partir de 1996, un programme de médicalisation du système d’information (le PMSI) a été introduit [12]. Il devait permettre une harmonisation progressive des dotations des établissements en fonction de leur activité médicale. Mais, les résistances ont été telles — on se souvient peut-être de celles de l’AP-HP en 1999 — que cette harmonisation n’a guère été ébauchée. Depuis 2004, se met progressivement en place, une tarification à l’activité (T2A) [13]. Les établissements doivent être rémunérés en fonction du diagnostic et des actes effectués pour chaque malade lors d’une hospitalisation. L’objectif est de permettre une convergence des tarifs entre les hôpitaux et les cliniques [14].

En fait, la T2A pose de nombreux problèmes :

1. Des paramètres qui augmentent les coûts comme la précarité des patients ou les activités non programmées sont mal définis, mal évalués. Pour des raisons de cet ordre il y a déjà eu 10 modifications du système, aboutissant à de plus en plus de segmentations [15].

2. L’évaluation des coûts des missions d’intérêt général, permanence des soins, enseignement, recherche, qui seront financées par des enveloppes à part, fera l’objet d’éternelles discussions comme en Allemagne où ce système existe.

3. La T2A est inflationniste comme le montre un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales et de l’Inspection générale des Finances ainsi qu’une expérience nord-américaine.

4. Enfin, le coût de fonctionnement de la T2A n’a jamais été estimé… Il convient cependant rappeler que les dépenses cumulées consacrées à la mise en place du PMSI avaient été estimées par la Cour des comptes à 3 milliards de francs et les frais de maintenance annuelle à 620 millions.

Ainsi, une indéniable logique conceptuelle de tarification aboutit à un système extrêmement complexe qui sera contestable et toujours contesté. De fait, la Fédération hospitalière de France, après avoir été favorable à la T2A, a demandé fin 2006, l’arrêt de la convergence tarifaire entre public et privé. Cette Fédération a dû se rende compte que cette convergence était susceptible de faire valoir une exigence d’efficience à l’égard des hôpitaux publics. En définitive, les ordonnances de 2005 ne comportent aucune mesure économique qui améliore effectivement l’efficience de notre dispositif hospitalier : la contractualisation comme la T2A reposent sur une des photographies de l’activité médicale hospitalière sans permettre aucun jugement sur l’utilité médicale de cette activité.

 

Que faut-il faire ?

 

Concernant l’administration hospitalière, trois orientations paraissent s’imposer.

La première, serait de concrétiser le slogan : « moins de circulaires, mais des circulaires applicables et appliquées ». Dans le même ordre d’idée, il conviendrait de réduire le nombre des commissions hospitalières, et de façon plus générale, les tâches administratives improductives qui accablent les administrations locales. Or l’ordonnance de mai 2005 ajoute au Conseil d’administration, un Conseil exécutif.

La seconde orientation serait, en contrepartie d’un allégement des textes réglementaires et des commissions, la réduction progressive des effectifs du personnel administratif, ne fut-ce qu’en redéployant le personnel soignant. Les départs à la retraite dans les années qui viennent offrent à cet égard, une opportunité exceptionnelle.

Enfin, le délégué général de la Fédération hospitalière de France proclamait, fin 2006, que « l’hôpital public était une entreprise de services publics qui devait se gérer comme une entreprise ». Aussi conviendrait-il d’élargir et de modifier le recrutement des directeurs. Modifier en les faisant nommer par le Conseil d’administration de l’établissement sur une liste d’aptitude. Elargir en ouvrant le recrutement aux anciens élèves de grandes écoles ou d’écoles de commerce. Mais de telles modifications se heurteront, sinon à la Fédération hospitalière, du moins au syndicat des cadres hospitaliers.

Sur le plan médical, deux orientations seraient indispensables pour préserver la qualité des soins tout en donnant aux dépenses médicales hospitalières une plus grande efficience :

La première serait de recentrer l’activité des médecins sur les soins. Cela implique de les soulager des tâches administratives improductives qui les accablent. La pénurie de médecins hospitaliers justifie cette orientation. Dégagés de ces tâches, les chefs de service pourraient consacrer plus de temps à former leurs jeunes collaborateurs, à contrôler le bien-fondé de leurs prescriptions et à réfléchir quotidiennement sur l’utilité décisionnelle et au rapport coût-efficacité de chacune d’entre elles.

Une seconde nécessité est de redonner aux médecins chefs de service une autorité effective sur tous leurs collaborateurs, notamment cadres infirmiers et soignants. Diriger est une chose que les médecins doivent assumer, gérer est du domaine de l’administration. La confusion des genres nuit à la qualité des soins. Elle explique pour une très large part la démotivation actuelle des médecins hospitaliers. La nécessité de redonner aux responsables des services de véritables fonctions de chef de service est un réel impératif de qualité dans l’intérêt des malades et de l’efficience des dépenses hospitalières de l’assurance maladie.

En contrepartie de ces mesures, il est indispensable de mettre en place une évaluation des pratiques professionnelles hospitalières. Pour cela, il faudrait élargir le corps des médecins conseils des caisses à des médecins conseils des établissements hospitaliers, qui pourraient être des médecins des hôpitaux consultants ou retraités, volontaires : ils auraient la notoriété, la compétence pour ne pas être contestés [16]. La mission de ces médecins conseils serait de s’assurer du bien-fondé scientifique des prescriptions médicales.

 

La crise hospitalière suscite encore trois réflexions plus générales

 

La première concerne les liens et la complémentarité entre le secteur public et le secteur privé.

Le temps plein hospitalier a transformé l’hôpital public dans les années 60. Néanmoins, des liens et des échanges entre l’hôpital public et l’activité libérale extra-hospitalière sont nécessaires. Ils sont assurés par des médecins qui ont une activité mixte, libérale associée à des vacations hospitalières. Malheureusement, trop de ces vacations ont été transformées en postes à temps plein, supprimant ce type d’échanges entre les deux secteurs [17].

En matière d’équipements lourds, il conviendrait de faciliter des utilisations communes entre le privé et le public soit par des conventions, soit par des créations de groupements d’intérêts économiques. Certains Directeurs d’Agences régionales de l’hospitalisation s’y emploient. Leur immense travail dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire pourrait être facilité, le cas échéant, par la médiation des médecins conseils dont nous avons parlé.

La seconde réflexion concerne le rôle social de l’hôpital public.

Ce rôle est aujourd’hui l’une des conséquences du consumérisme effréné qui affecte les pays industrialisés. A côté du consumérisme alimentaire qui rend compte d’un taux croissant d’obèses, du consumérisme énergétique qui fait craindre des changements climatiques préoccupants, il existe un consumérisme médical qui rend les moyens matériels et humains dont on dispose, insuffisants et qui seront toujours insuffisants. Face à ce dernier consumérisme dont les frontières dépassent de plus en plus des besoins purement médicaux, les praticiens libéraux sont de moins en moins présents la nuit, les samedis et les dimanches. La demande se tourne alors vers les établissements hospitaliers qui, de plus, sont confrontés aux conséquences de la précarité qui affecte particulièrement les grandes villes. La prise en charge des urgences notamment psychiatriques, de l’addictologie, de l’accompagnement médico-social doit coexister avec les soins les plus sophistiqués ce qui pose un problème nouveau entraînant une crise identitaire de l’hôpital public.

Ainsi, des établissements qui sont dotés d’équipements lourds, onéreux, de personnel spécialisé afin de prendre en charge les malades les plus graves, sont submergés par des pathologies mineures et par une demande à composante essentiellement sociale et dont les coûts deviennent ainsi exorbitants. Les services d’urgence sont confrontés, de façon caricaturale à cette double demande schizophrénique [18]. Est-il normal que de nombreux patients qui relèvent de soins courants sans gravité, s’adressent à des structures hospitalières qui ne sont pas conçues pour cela ? De plus, si la pratique d’une médecine lourde, active, consommatrice de moyens techniques sophistiqués et onéreux se justifie, trop de médecins de Centres hospitaliers et universitaires ont tendance à appliquer aux malades « simples », qui relèveraient d’une médecine « sobre » les méthodes lourdes dont ils ont la disposition et la pratique. Cette tendance a deux conséquences fâcheuses : une directe, de surcoûts ou plutôt de médiocre efficience ; une autre indirecte : les Centres hospitaliers et universitaires montrent l’inverse de ce qu’ils devraient enseigner et perpétuent ainsi les surcoûts.

Ces observations suggèrent la création ou la réhabilitation de structures médico-sociales intermédiaires entre le domicile ou la rue et les établissements hospitaliers, comme les dispensaires.

Une dernière réflexion porte sur fait qu’aujourd’hui, les Français n’ont certainement pas une perception individuelle suffisante de la crise hospitalière : les moins instruits et les plus démunis parce qu’ils n’ont pas suffisamment d’éléments de comparaison ; les mieux informés et les notables parce qu’ils bénéficient de circuits privilégiés. Il est à craindre qu’il faille attendre que la situation se dégrade encore plus pour qu’une personnalité fasse accepter par son charisme une vraie réforme hospitalière.

En effet, dans le domaine hospitalier comme dans d’autres, les rapports s’accumulent, mais nous agissons peu, sans grande efficacité. Cette dernière réalité fait évoquer Démosthène. S’adressant aux Athéniens inquiets, à juste raison, des conquêtes de leurs colonies par Philippe de Macédoine, il les exhortait en disant : « Le temps d’agir nous le consumons à préparer : cependant l’occasion n’attend ni notre lenteur, ni nos détours ».

Texte des débats ayant suivi la communication

 

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[1] Autre exemple d’hétérogénéité : si les directeurs des établissements peuvent être des médecins comme dans les centres anticancéreux, les hôpitaux militaires ou certains établissements privés, le plus souvent ils ne le sont pas.

[2] Rappelons qu’en France, en moyenne, 70 lois et 1 500 décrets sont promulgués, chaque année.

[3] Les infections nosocomiales qui se développent sur les lieux de soins doivent être différenciées des infections iatrogènes qui sont imputables au médecin.

[4] Or ces prescriptions sont le poste de dépenses hospitalières qui augmente le plus vite, environ 10 % par an.

[5] Cette possibilité avait du reste été ouverte en 1993 avec les Fédérations d’activités médicales associées — les FAMA — qui n’ont eu aucun succès car superfétatoires.

[6] La loi de 1993 avait déjà ouvert la possibilité de créer des Fédérations de gestion commune qui, comme les FAMA n’ont pas eu de succès.

[7] Sur un total de 50 000 équivalents temps plein.

[8] La constitution des pôles s’avère parfois très artificielle ; des expériences en cours montrent que, s’il est logique de réunir dans un même pôle la pneumologie et la chirurgie thoracique, on est amené à leur adjoindre – parce qu’il faut bien les rattacher à un pôle – par exemple, la dermatologie ou l’informatique médicale.

[9] Les Départements prévus par la loi de 1987 et les Fédérations de la loi de 1993.

[10] Comportant 7 à 8 taux différents selon la spécialité médicale. Ce mode de financement était relativement simple, appliqué au secteur public et au secteur privé. Le reproche fait à ce système était d’être inflationniste en matière d’occupation des lits.

[11] La dotation globale avait l’avantage de supprimer la facturation des prestations et d’encadrer l’évolution des dépenses. Mais, basé sur le bilan budgétaire de référence de 1983, avec une évolution annuelle appelée « taux directeur », il pénalisait les établissements efficients et favorisait ceux qui ne l’avaient pas été.

[12] Le principe était d’attribuer à chaque établissement des points d’Indice synthétique d’activité ou points ISA, dépendant de la pathologie de chaque patient hospitalisé (et d’une comorbidité éventuelle). A partir de la dotation annuelle des établissements et leur cumul de points ISA, il était possible d’apprécier l’efficience de l’établissement, d’autant plus grande que la valeur du point ISA était faible.

[13] L’unité de mesure est le groupe homogène de séjour (GHS). Par exemple, toutes les hospitalisations pour infarctus du myocarde forment un groupe homogène.

[14] Elle était prévue pour 2012 ; en 2006, les écarts moyens pondérés de tarifs montraient qu’ils étaient, en moyenne, plus cher de 40 % à 80 % selon le mode de calcul dans le public que dans le privé.

[15] De nombreux autres aménagements ont été nécessaires. En effet, les groupes homogènes de séjour recouvrent des réalités très dissemblables qui expliquent une hétérogénéité des coûts des pathologies composant un groupe homogène de séjours. Autre exemple, des médicaments inclus dans une liste de médicaments onéreux — une centaine —seront remboursés en sus, à condition qu’ils entrent dans un contrat de bon usage entre l’établissement de soin et l’agence régionale de l’hospitalisation.

[16] Ces conseils et les contrôles qui en découlent seront d’autant mieux admis qu’une procédure d’appel serait envisagée ainsi que des sanctions négatives mais aussi positives, par exemple des crédits d’équipement supplémentaires.

[17] Il conviendrait de ne plus rendre possibles de telles transformations par la séparation des lignes budgétaires.

[18] Le recours aux services d’urgences hospitaliers a cru de 43% entre 1990 et 1998.