Psychiatrie et société

Séance du lundi 1er octobre 2007

par le Pr. Jean-François Allilaire,
Professeur à la faculté de médecine de Paris (Université Paris VI)

 

 

Introduction

 

La psychiatrie a toujours entretenu des liens extrêmement étroits avec la société. Ces liens se sont particulièrement développés depuis que la psychiatrie a été mieux intégrée dans le champ médical, permettant un dialogue permanent entre le corps social qui a ses représentations de la maladie mentale, mais aussi ses besoins et ses options idéologiques d’une part et les psychiatres qui tentent de théoriser, traiter et de penser la folie et la maladie mentale d’autre part.

C’est dès le début du 19ème siècle que les préoccupations sociales et les conceptions médicales se rejoignent en particulier avec Pinel et sa conception médico-philosophique de l’aliénation mentale. Il faut rappeler que Pinel est un médecin adepte de la philosophie des lumières, qui propose de considérer les malades comme des citoyens temporairement privés de leur raison. Sa conception est basée sur les relations entre émotion forte et folie. C’est lui qui va développer les premières thérapeutiques sous la forme de la thérapie morale qui consiste à s’adresser à ce qui reste de raison chez l’aliéné pour le sortir de l’aliénation.

Son élève Esquirol préconisera la mise à l’écart de l’aliéné et conceptualisera la théorie du soin par l’isolement avec la fameuse loi du 30 juin 1838 et la création d’hôpitaux d’aliénés départementaux permettant d’accueillir, d’isoler, et de traiter ces patients, en exerçant sur eux une contrainte thérapeutique au nom du risque de dangerosité.

Dans le même temps, la société va se préoccuper de plus en plus des insensés auxquels elle souhaite porter assistance tout en les regroupant puisqu’ils sont responsables de désordres sur la voie publique.

Pendant une centaine d’années la psychiatrie asilaire va à la fois « consoler et classifier » selon le mot de l’historien américain Goldstein.

Ça n’est que progressivement qu’en fin de 19ème — début de 20ème siècle avec l’apparition de réelles possibilités thérapeutiques que les psychiatres n’accepteront plus une mission devenue quasiment policière consistant à garder et enfermer les malades dangereux et à garantir formellement leur innocuité pour la société.

C’est avec la Deuxième Guerre mondiale et la prise de conscience du caractère discriminatoire, déshumanisant, et au bout du compte anti-thérapeutique des internements psychiatriques que va se trouver contestée la théorie du soin par l’isolement qui transforme l’aliéné en un véritable invalide social.

Parallèlement les psychiatres prennent en compte de façon croissante dans leurs modèles théoriques l’influence du milieu de vie, du milieu social et de l’environnement en général, et fait de ces paramètres un facteur important de l’évolution des troubles mentaux.

Les années cinquante et soixante sont marquées d’une part par le double mouvement de sortie de l’enfermement et, d’autre part, par l’apparition de thérapeutiques médicales (psychopharmacologiques) qui permettent la naissance d’une psychiatrie plus ouverte et bientôt libérale à côté de celle des hôpitaux spécialisés de plus en plus réservés aux cas les plus graves.

C’est ainsi que les psychiatres se trouvent de plus en plus confrontés à des situations qui vont bien au-delà de la maladie mentale grave et confirmée, et qu’ils sont amenés à apporter de façon croissante des réponses dans le vaste domaine de la souffrance psychique et de la santé mentale du citoyen.

Nous verrons que ces mouvements d’idées tout comme les polémiques autour de l’antipsychiatrie, de la psychanalyse, des thérapies comportementales, mais aussi des thérapeutiques biologiques comparées abusivement à une camisole chimique, aboutiront à influencer très largement le dialogue entre la psychiatrie et la société.

 

Quelques points d’histoire sur les relations psychiatrie/société

 

Rappelons que la psychiatrie est une branche de la médecine, caractérisée par la complexité de son objet mais aussi par la nécessité où elle se trouve d’appuyer son modèle théorique à la fois sur les sciences médicales (mais aussi en dehors des sciences médicales sur la sociologie, les sciences cognitives, l’anthropologie, etc) ainsi que sur une finalité éthique propre. La psychiatrie est de fait guidée par la nécessité de combiner les valeurs scientifiques avec les valeurs humanistes plus encore qu’aucune autre branche de la médecine.

Pour comprendre la situation de la psychiatrie actuelle dans nos sociétés, il faut évoquer brièvement son histoire et sa préhistoire.

Les historiens de la médecine ont pu parler d’« Anté-Psychiatrie » pour désigner la longue période au cours de laquelle les malades mentaux considérés comme des « fous » sont les victimes d’attitudes sociales, morales, religieuses correspondant à des principes en opposition frontale avec notre psychiatrie actuelle fondée sur les principes de scientificité et d’humanité. Rappelons aussi que, contrairement à notre conception moderne qui distingue les deux domaines que sont le normal et le pathologique, la médecine primitive distinguait trois domaines : le normal et le pathologique d’une part considérés comme naturels, et par ailleurs s’ajoutait la catégorie du surnaturel avec sa double composante magique et religieuse.

On peut dire qu’un pas essentiel sera franchi lorsque les médecins, après Hippocrate se dégageront des pratiques « magico-religieuses » et s’attacheront à fonder une médecine établie sur des principes rationnels quoique préscientifiques, qui aboutiront à la description de trois entités pathologiques mentionnées par les écrits traditionnels gréco-latins à savoir :

La Phrénitis (qui correspond aux troubles mentaux aigus fébriles), la Manie (qui correspond aux troubles mentaux avec agitation sans fièvre), la Mélancolie (qui correspond aux troubles mentaux chroniques sans fièvre ni agitation).

Plus tard, Galien concrétisera et synthétisera ces découvertes cliniques avec la doctrine des Humeurs dérivées de la conception Hippocratique.

Enfin, le christianisme introduira l’idée suivant laquelle soigner les malades est un devoir religieux, ce qui aboutira à la création d’hôpitaux mais aussi à la pérennisation des explications démonologiques de la folie.

A la fin du Monde Antique et sur les décombres de la culture gréco-latine, le monde arabe et le monde byzantin transmettront aux médecins du moyen âge l’héritage de Galien, pour qui les maladies mentales figurent au chapitre des maladies de la tête, tout en développant le souci du soin à travers les institutions charitables.

Encore plus tard, la Renaissance sera marquée par les contestations du système de Galien avec Paracelse et (Félix Platter ?) qui renouvelleront l’exigence d’observations cliniques claires et sans préjugés qui avait été préconisée auparavant par les anciens comme une véritable séméiologie naturaliste des différentes variétés de phobie.

C’est ainsi que Jean Wier s’efforcera de montrer par des observations cliniques rigoureuses que l’on avait brûlées comme sorcières de nombreuses femmes atteintes de troubles mentaux.

C’est Thomas Willis qui incorporera au sein de la psychiatrie l’étude du système nerveux grâce à ses importantes découvertes en anatomie et physiologie du cerveau et de son système sanguin.

Sydenham s’efforcera par la suite de dégager des entités spécifiques et d’établir une classification de toutes les maladies par classes, genres, et espèces naturelles qui préfigurera la classification de Boissier de Sauvages dont s’inspirera partiellement Philippe Pinel.

Sous l’effet du mouvement culturel des lumières, le rationalisme se développera et contribuera au déclin des croyances aux démons et aux sorciers, transformant la possession diabolique en manifestation de « délires » ou « d’obsessions » au sens d’un sujet assiégé par les démons.

Au 18ème siècle, les établissements pour les malades mentaux inspirés par le modèle de la prison et du monastère mélangeront pêle-mêle, d’une façon plus ou moins choquante à nos yeux des populations aussi différentes les aveugles, les sourds-muets, les débiles mentaux, les prisonniers, les délinquants, et les malades mentaux.

Un traitement plus humain de ces derniers est alors progressivement introduit par plusieurs pionniers :

Il s’agit de Chiarugi à Florence, Daquin en Savoie, Tuke en Angleterre, et Philippe Pinel à Paris.

En 1793 à Bicêtre en pleine terreur révolutionnaire, puis en 1795 à la Salpêtrière après les évènements de Thermidor, Pinel avec l’aide de Pussin, le gouverneur des insensés qui préfigure en fait la fonction de l’infirmer et du surveillant en psychiatrie, procédera à la libération des malades mentaux, hommes puis femmes, en leur otant leurs chaînes, symbole d’infamie et de crime.

Il introduira les réformes et la mise en œuvre des principes du traité médico-philosophique publié en 1801. Ce traité marquera tout le début de la psychiatrie moderne du 19ème siècle, par la description très claire des principaux titres des maladies mentales, regroupées derrière le concept de l’« ALIENATION MENTALE », ainsi que l’ébauche d’un système de traitement rationnel et humain : le « traitement moral ».

La psychiatrie du 19ème siècle sera marquée par des personnalités comme Esquirol, puis Moreau de Tours, Falret ou encore Morel qui complèteront l’édifice clinique de la psychiatrie française au sein des « asiles d’aliénés » crées à partir de la loi du 30 juin 1838.

Rappelons aussi l’importance en France de l’apport de Charcot et de Bernheim pour leurs travaux sur l’hystérie et l’hypnotisme. Ces travaux susciteront des débats publics repris dans la société civile avec un véritable engouement dans la mesure où ils concernent les frontières du normal et du pathologique et correspondent à des comportements fort répandus dans la société de cette fin du 19ème siècle.

C’est au tournant du 19ème et du 20ème siècle que Pierre Janet en France et Sigmund Freud en Autriche élaboreront des théories mettant en valeur l’importance du sub-conscient et de l’inconscient dont on connaît surtout les développements actuels avec la psychanalyse. A partir des années 1920, on assiste au développement de très nombreux courants théoriques dérivés pour les uns de la philosophie et plus particulièrement de la phénoménologie et pour les autres de théories scientifiques concernant le comportement animal et humain en particulier avec Pavlov et les théories sur l’apprentissage des comportements animaux transposés à l’homme.

Nous irons très vite pour terminer en ne faisant que citer les grands courants modernes que sont la psychiatrie biologique actuelle, la psychanalyse et ses avatars, ainsi que les autres courants psychologiques et scientifiques qui vont de l’hypnose aux théories systémiques en passant par les sciences cognitives, la psychologie clinique ou l’éthologie.

L’époque récente est marquée par l’importance des découvertes en psychopharmacologie et en neurosciences avec une meilleure connaissance du fonctionnement cérébral et des bases neurales des troubles psychiatriques. Parallèlement chacun connaît l’importance du renouveau de la psychiatrie sociale avec l’intérêt croissant porté aux Addictions, aux Perversions et autres déviances, ainsi qu’à la Délinquance.

Pour terminer le tournant du siècle semble marqué par l’acutisation et la cristallisation des différentes formes de la souffrance individuelle et collective manifestées sous la forme de crises. La difficulté des problèmes posés et des réponses à apporter mène actuellement nos sociétés obnubilées par le « principe de précaution » à préconiser une généralisation de l’aide psychologique voire psychiatrique pour tous les citoyens et à mettre en place des politiques de prévention éventuellement entachées de présupposés idéologiques de toute nature, qu’ils soient génétiques, sociogéniques ou encore dans certains cas « anti-psychiatriques ».

 

Quelques réflexions sur les relations actuelles entre psychiatrie et société

 

La société civile et le rôle des structures associatives

 

La société actuelle se caractérise par le dynamisme de la vie associative qui correspond à des pratiques sociales de plus en plus répandues (associations type loi de 1901).

C’est grâce aux associations que le malade mental peut de plus en plus passer de l’état « d’objet de soin » à celui de « sujet », membre à part entière de notre société. La récente loi du 04 mars 2002 dont nous reparlerons reconnaît très précisément l’importance des associations en tant que véritable outil thérapeutique dans le quotidien des malades, s’appuyant sur des médiations ergothérapiques et sociothérapiques variées. Les associations peuvent de plus en plus constituer un support permettant aux malades d’exercer de façon aussi normale que possible leur sociabilité et d’améliorer leur qualité de vie tout en avançant vers l’objectif de soins de réadaptation et de réhabilitation.

Greffées au départ sur les établissements psychiatriques et les secteurs pour lutter contre leurs effets iatrogènes et permettre aux malades de se sentir partie prenante et acteurs de leur propre guérison, les associations se sont de plus en plus engagés dans des actions sociales, culturelles, collectives, concernant l’ensemble de la société.

Ainsi a pu se mettre en place une synergie entre différents types d’actions permettant de « fabriquer du lien social » pour mieux articuler l’individu au groupe et lui permettre de formuler ses besoins dans un espace collectif. Il existe différents types d’associations depuis les associations gestionnaires d’établissements ou services en passant par les associations greffées sur des établissements publics de soins jusqu’aux associations de défenses des droits, intérêts, ou pratiques particulières. Ainsi peuvent être rassemblés autour du malade les professionnels du soin, les bénévoles, les familles, les usagers, les professionnels du logement, de l’entreprise, de la culture, etc.

On peut considérer qu’à l’heure actuelle les associations permettent de dégager les orientations qui favorisent la lutte contre le cloisonnement entre psychiatrie et société.

En conclusion l’évolution du corps social depuis les trente dernières années a généré le développement de structures associatives qui jouent le rôle de structures intermédiaires entre le corps social et les organisations de soins psychiatriques. Elles permettent de décloisonner, de fabriquer des nouveaux liens sociaux tout en permettant une amélioration de la réhabilitation et de la destigmatisation des malades.

 

Les nouveaux partenariats entre travailleurs sociaux, soignants, patients et ex-patients

 

Les maîtres mots de notre modernité actuelle sont des mots tels que partenariat, réseau, ou encore convention.

Plusieurs facteurs ont contribué à cet état de fait récent.

Tout d’abord, à notre époque de désinstitutionalisation, il apparaît clairement que la question de l’offre de soins psychiatriques ne peut plus être pensée hors du contexte social : En effet la plupart des patients sont suivis en ambulatoire, vivent dans leur famille et bénéficient de l’aide de structures médico-sociales. Une psychiatrie communautaire s’est développée dans la cité obligeant la psychiatrie hospitalière à infléchir ses modes de fonctionnement pour développer une approche plus globale du patient avec un souci constant de coordination efficace entre tous les acteurs du tissu sanitaire et social.

De plus, le modèle qui prévaut en santé mentale associe les dimensions biologique, psychologique et sociale de l’individu. Ceci amène de nombreux observateurs à qualifier la psychiatrie de discipline médico-sociale, rajoutant ainsi une dimension d’espace naturel d’exercice au sein du socius, au fait qu’il s’agit au départ d’une discipline médicale.

Un deuxième facteur a joué un rôle essentiel dans cette évolution en déplaçant l’intérêt pour le malade de la pathologie mentale vers la question de la santé mentale et de la souffrance psychique avec l’apparition depuis ces dernières années d’une sorte de « droit au bonheur ». De ce fait de nouvelles sollicitations ont pu être adressées aux psychiatres par les patients et la société avec le risque fréquent de tomber dans une médicalisation des problèmes sociaux ou existentiels.

Un troisième facteur est constitué par les contraintes économiques dont on sait l’importance à l’heure actuelle dans le domaine médical, aboutissant à la nécessité de partenariats nouveaux pour développer des réponses à des demandes inflationnistes de la société en matière de santé mentale, (les exclus, les minorités, etc…)

Enfin, l’importance des mouvements d’usagers en particulier depuis la loi du 04 mars 2002, a rendu encore plus aiguë la nécessité de faire une place à l’ensemble des partenaires et à élaborer de façon citoyenne les politiques de santé, en ajustant les points de vue des partenaires sanitaires, médico-sociaux et sociaux, ainsi que ceux des usagers et des élus.

Il ne faut pas méconnaître le risque d’une dilution des problèmes psychopathologiques dans le social et d’une démédicalisation des soins avec le risque d’en faire, faute de moyens économiques suffisants, un recours ultime et sous dimensionné là où l’action des partenaires du soin en santé mentale serait indispensable.

A cet égard nous souhaitons souligner l’importance de la confidentialité des échanges d’informations sensibles lors du colloque singulier entre le patient et son psychiatre. Cela nécessite de la part des médecins une attitude extrêmement critique vis-à-vis du mythe de la transparence au nom de l’efficacité : le trouble concerne le psychisme et se trouve donc indissociable de l’intime du sujet institué comme un individu ou un être singulier souffrant et créateur de sens. C’est une condition fondamentale indispensable pour fonder le soin en psychiatrie.

 

Les droits des malades

 

Notre société actuelle se caractérise par une floraison de textes législatifs précisant tout ce que l’état de maladie confère comme droits aux patients en face des médecins, des systèmes de soins, et des institutions sociales.

La loi du 9 juin 1999 n°99-477 a énoncé un principe visant à garantir le droit à l’accès aux soins, au sein d’un texte consacré aux droits de la personne malade et des usagers du système de santé :

Elle stipule que « la personne qui est malade ne perd pas pour autant les droits fondamentaux dont elle dispose en tant que citoyen ».

Cette volonté politique de mieux garantir les droits des malades a été par la suite confortée par la fameuse loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins.

Ainsi se sont trouvés garantis plusieurs principes fondamentaux que nous évoquerons rapidement :

Le droit aux soins qui ne doit pas être empêché par des considérations financières et qui suppose qu’un minimum de moyens soit mis à la disposition des patients en nombre suffisant avec un accès facile.

Le libre choix du praticien et de l’établissement de soins par les patients constitue ensuite un principe essentiel de notre système de soins. [Notons au passage que ce principe est en contradiction avec celui de la sectorisation psychiatrique ou avec la limitation du nombre des actes pour certains praticiens en particulier les libéraux ou encore avec l’assurance maladie qui fait obligation au patient de se faire soigner dans l’établissement le plus proche de son domicile.

Le droit à l’information et au consentement : celui ci stipule « que le médecin doit informer le patient en vue d’éclairer son consentement aux soins et lui permettre d’adapter sa conduite à la maladie et à la thérapeutique prescrite ».

Le législateur énonce ici l’idée que tout homme éclairé serait apte à prendre des décisions rationnelles y compris dans le domaine de sa propre santé et qu’il peut avoir un accès direct de son dossier médical (décret du 29 Avril 2002). L’information doit être réalisée avec précaution de façon progressive et l’accès aux soins doit être accompagné afin que l’information soit claire, loyale et appropriée. De plus, le droit d’accepter ou de refuser les soins proposés doit être libre, éclairé et renouvelé pour tout acte médical ultérieur.

Le droit à la liberté : L’hospitalisation d’une personne sans son consentement est une disposition dérogatoire au regard du droit commun. En effet la loi d’hospitalisation sans consentement du 30 juin 1838 puis du 27 juin 1990 a crée ce pouvoir de privation de liberté répétons le à titre dérogatoire, pour ordonner des soins sous contrainte. L’autorité administrative a donc ici un pouvoir dérogatoire de décision sous couvert d’un avis médical et charge des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques de veiller au respect de la liberté et de la dignité des personnes hospitalisées sous contrainte. A l’heure actuelle les nombreuses affaires criminelles font discuter un certain nombre de projets évoquant la possibilité de soins sans consentement dissociés de l’hospitalisation sans consentement.

Le droit de ne pas souffrir : Le code de la santé consacre le droit de ne pas souffrir chaque fois que cela est possible. On note qu’il est plus question de la douleur physique que de la souffrance psychique. Il suppose de pouvoir bénéficier de soins appropriés et renvoie au consentement aux soins quand cette souffrance empêche de consentir de soins.

Le droit à la sécurité et à la qualité des soins : C’est l’affaire du sang contaminé et du virus de l’hépatite C des années 80 et 90 qui a conduit à renforcer la sécurité et la qualité des soins. Il est à noter que cela privilégie un principe de précaution dont résulte parfois une modification radicale de la relation médecin-malade et peut aboutir à une altération de la qualité relationnelle nécessaire aux soins.

Le droit à un choix de vie différent : La société actuelle se caractérise par une transformation radicale des mœurs, et par des modifications la structure familiale avec les familles monoparentales, éclatées, dispersées, la formulation de demandes d’adoption par les homosexuels, la demande de transformation de sexe morphologique par les transsexuels, etc.… Dans tous ces cas la psychiatrie est interrogée pour donner un avis sous forme d’expertise. La question se pose de savoir qu’elle est la légitimité scientifique dont celle-ci dispose pour le faire.

 

Quelles réponses pour les nouvelles demandes émanant de la société ?

 

Il est notable que les demandes faites à la psychiatrie ont connu depuis les années 1990 un accroissement de 3 à 5 % par an environ qu’il s’agisse d’urgences, de demandes concernant les exclus, les victimes, les détenus, les personnes âgées et d’autres groupes sociaux encore.

Il est notable aussi que ces demandes s’expriment de plus en plus, non pas sous la forme de demandes de consultation et d’avis donnés « à tête reposée », mais dans un contexte de crise et de décompensation de l’équilibre des individus avec un recours préférentiel à l’urgence comme moyen détourné pour obtenir une réponse immédiate. Ceci correspond à une tendance marquée dans nos sociétés actuelles.

Cela traduit l’importance croissante du passage à l’acte, de l’immédiateté, de l’instantanéité et de l’action immédiate sur la réflexion et la durée.

Ce recours croissant à la crise comme mode de formulation des demandes semble effectivement en lien avec les changements globaux du corps social mais aussi avec l’évolution de l’image du psychiatre qui connaît une transformation marquée, renforçant l’ambivalence du grand public vis-à-vis de son personnage à la fois supposé tout savoir jusqu’à preuve du contraire, en même temps qu’il est jugé irresponsable car laissant en liberté des fous dangereux.

La psychiatrie se trouve donc contrainte à l’heure actuelle à une réflexion éthique, clinique et organisationnelle nécessitant le développement de formations, l’utilisation d’outils spécialisés, et bien sûr un nouveau regard pour permettre de repréciser le périmètre d’inclusion et d’exclusion de ces nouvelles demandes et situations sociales inédites.

Il est toutefois à noter que cette inflation des demandes reste encore pour l’instant d’un niveau inférieur à ce que laisserait supposer la prévalence des troubles psychiatriques.

 

Quelle image de la psychiatrie dans la société contemporaine ?

 

Plusieurs changements ont marqué profondément la psychiatrie ces dernières années. Ces changements sont liés à de nombreux facteurs au premier chef desquels les progrès indéniables dans le domaine des neurosciences, de la psychopharmacologie et le développement des connaissances médicales en général. C’est ainsi que la compréhension et le traitement des troubles mentaux a connu une évolution considérable. L’autre facteur essentiel tient à l’évolution des mentalités et à la place de l’individu dans la société ainsi que l’évolution des mœurs.

Malgré ces changements considérables, il apparaît que deux images de la psychiatrie persistent au sein de nos sociétés :

D’une part celle d’une psychiatrie susceptible d’apporter un soulagement au « mal-être » social. Mais d’autre part celle plus ancienne, qui fait encore peur, d’une psychiatrie asilaire qui interne, enferme et drogue l’individu à tout va.

Cette représentation double est liée à ce qu’à été la psychiatrie au 19ème siècle et sous tend la peur viscérale de la « folie » toujours vécue par l’individu comme une perte du contrôle de soi, rejoignant l’image classique de l’aliéné. Il apparaît clairement que les espérances suscitées à juste titre par la médiatisation des données scientifiques et des espoirs thérapeutiques qui concernent la médecine et la psychiatrie ont abouti à augmenter les demandes individuelles et collectives à l’égard des soins.

On peut évoquer le terme de « promesse thérapeutique » qui a l’avantage de véhiculer une moindre stigmatisation de la maladie mentale et peut faciliter certaines démarches de soins.

Mais cette idée comporte le risque d’une idéalisation excessive du soin et d’une croyance illusoire dans des résultats thérapeutiques rapides, alors même qu’au-delà des symptômes les plus bruyants, il s’agit de traiter la souffrance individuelle ainsi que dans certains cas la souffrance du lien social, beaucoup plus complexes à analyser et à soulager.

Il faudra de plus en plus discuter la place de l’individu dans nos sociétés modernes voire post-modernes. Ce nouvel individu est caractérisé par son désir de bien-être, de réalisation individualiste de soi, d’un fonctionnement individuel sans faille et de recherche d’un idéal d’équilibre. Soulignons que l’information des patients, directe ou indirecte, est devenue une exigence sociale et un droit individuel (loi du 04 Mars). Cette information du public devra nécessairement s’accompagner d’une formation et d’une éducation à la santé dont les principes sont évidemment aux antipodes du fonctionnement actuel du système social, global et médiatique tourné vers l’immédiateté et l’hédonisme.

 

Conclusions et perspectives

 

Depuis sa naissance la psychiatrie se situe au carrefour de la médecine, des sciences sociales et des sciences humaines.

Son exercice et sa théorisation sont fondés depuis que l’OMS se préoccupe de santé mentale sur le modèle dit « bio – psycho – social ». Ce qui doit l’amener à intégrer et à combiner les dimensions individuelles et collectives du psychologique et du social.

La psychiatrie actuelle entend maintenir et amplifier son dialogue avec la société notamment en ce qui concerne les réponses à apporter aux nouvelles demandes de soins, que celles-ci correspondent à une souffrance individuelle ou à une recherche d’amélioration du fonctionnement individuel en face du stress, de la compétition sociale ou du désir d’accomplissement de soi. La psychiatrie est amenée à réfléchir de façon permanente sur son champ de compétence propre, tout en restant critique vis-à-vis des demandes croissantes des institutions sociales et du politique, des demandes d’expertise ou d’évaluation, ou encore de mise en place de protections qui risquent de transformer le citoyen exerçant son sens critique sur sa citoyenneté en un citoyen assisté et soupçonné de risquer de mettre en cause par ses comportements individuels un équilibre social de plus en plus instable et conflictuel.