Sociologie des Inégalités de santé

Séance du lundi 6 octobre 2014

par M. André Vacheron,
Membre de l’Académie des Sciences Morales et Politiques

 

 

Rien n’est plus révélateur des inégalités de ce monde que la comparaison des niveaux de santé. Rien n’est plus insupportable que les différences d’accès aux soins dans une Société.
Mon exposé comportera 2 parties :

  1. La première consacrée à l’influence des facteurs sociaux sur la santé,

  2. La seconde consacrée à l’analyse des inégalités de santé en France.

Dès la fin du 18ème siècle, des travaux inspirés de la philosophie des Lumières et appuyés sur la statistique, font apparaitre la surmortalité de certaines catégories sociales. Au début du 19ème siècle, on tente d’expliquer cette surmortalité. Le Docteur Villermé, en étudiant les conditions de vie des ouvriers, individualise la pauvreté et l’insalubrité de l’environnement comme facteurs des écarts de mortalité dans la population parisienne et souligne en 1832 la surmortalité du choléra dans les quartiers pauvres de Paris en comparaison avec les quartiers riches. Il publie en 1840 un tableau de l’état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie. Ses travaux conduiront à des modifications dans la règlementation du travail des enfants. Mais c’est au 20ème siècle que la maladie s’intègre véritablement dans le champ du social et sort du domaine biologique. L’étude des inégalités sociales de mortalité se développe en Grande Bretagne plus précocement qu’en France. Le Black Report publié en 1980 au début des années Thatcher, démontre comment durant le demi siècle écoulé, malgré l’augmentation considérable de l’espérance de vie pour toutes les catégories sociales, les inégalités sociales de mortalité ont continué à augmenter en dépit de l’amélioration des conditions de vie et de l’institution d’un accès égalitaire aux soins avec le National Health Service. Les différences de mortalité ne s’observent pas seulement pour les plus pauvres et les plus aisés mais tout au long de l’échelle sociale, réalisant un gradient social de santé.

Il en va de même en France : des années 60 aux années 80, la mortalité régresse fortement : la probabilité de mourir entre 45 et 50 ans passe de 2,2 % à 1,7 % pour les hommes (diminution d’environ 20 %). Les progrès sont encore plus importants pour les femmes. Mais les disparités de mortalité sont plus importantes que 20 ans auparavant. Dans les années 80, parmi les hommes actifs, les moins exposés sont les professeurs, les ingénieurs, les professions littéraires et scientifiques : entre 35 et 75 ans, leur mortalité est deux fois plus faible que celle de l’ensemble de la population active alors que celle des manœuvres lui est supérieure de 50 %.

La morbidité apparaît différente, elle aussi, selon les groupes sociaux. Mais elle est plus complexe à analyser. Plusieurs études anglaises démontrent que la variable classe sociale n’a pas seulement une influence sur la mortalité et la morbidité, mais agit aussi sur de nombreuses caractéristiques de la santé : la taille, le poids, la denture, la vision, la fertilité et les absences au travail. Il est bien établi aujourd’hui que l’obésité avant d’être un indicateur de pathologie, est un indicateur de pauvreté. En fait, tous les indicateurs de la position sociale, peuvent intervenir sur l’état de santé y compris le statut familial : la mortalité est plus basse chez les individus mariés que chez les célibataires. Sally Mac Intyre a proposé de remplacer la notion traditionnelle d’inégalité sociale en matière de santé par celle de « modelage de la santé par la position sociale ». Mais la position sociale ne saurait à elle seule expliquer les variations des états de santé.

Certaines inégalités sont bien connues. Dans tous les pays industrialisés, les hommes ont des taux de mortalité plus élevés et une espérance de vie plus courte que les femmes. Par contre, les femmes ont des taux de morbidité supérieurs à ceux des hommes. Les facteurs génétiques et endocriniens ont un effet protecteur contre l’athérome chez la femme. Cependant, alors que les inégalités de santé entre hommes et femmes diminuent et que les espérances de vie tendent à se rapprocher depuis l’arrivée des femmes dans le marché du travail, celles qui prévalent entre les catégories professionnelles sont en augmentation, surtout dans les catégories extrêmes. Plusieurs facteurs peuvent les expliquer :

  • les conditions matérielles de vie en premier, avec notamment le logement, l’alimentation, les transports. Elles sont corrélées au revenu économique et interviennent dans l’accès aux soins et la consommation médicale.

  • Second facteur : l’environnement social. L’habitat dans des zones industrielles polluées par les usines, le travail dans la poussière, le bruit, la chaleur, les fumées, le travail à la chaine, le travail de nuit, les nuisances psychologiques, notamment le stress et le harcèlement moral (mobbing) qui atteint 10 % de la population active, sont délétères pour la santé. Les postes d’encadrement, de direction, les catégories socioprofessionnelles respectées sont au contraire protecteurs pour la santé. Le chômage s’accompagne d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité, génère un sentiment de dévalorisation, souvent un isolement social et une dépression qui s’étend à l’entourage familial.

  • Troisième facteur, les conduites individuelles à risque, les addictions au tabac, à l’alcool, l’alimentation riche en graisses jouent un rôle important dans les inégalités de santé et expliquent l’incidence élevée des cancers oropharyngés et digestifs chez les ouvriers et les manœuvres. Les couches sociales favorisées, les cadres sont plus sensibles aux messages de prévention, ont une consommation de tabac et d’alcool généralement modérée et bénéficient d’une meilleure qualité de dépistage et de soins avec un recours plus fréquent aux spécialistes. L’altération de la santé peut elle-même être à l’origine d’une dégradation du niveau social.

Comme l’a montré Michael Wadsworth en 1986 à partir d’une cohorte d’individus nés en 1946 et suivis pendant plusieurs décennies, les hommes atteints d’une maladie grave durant leur enfance, ont plus souvent que les autres une trajectoire sociale descendante par rapport à leur milieu d’origine. A l’inverse, les couches les plus élevées dans la société, sont habituellement composées d’individus ayant eu une meilleure santé que les autres dès l’enfance.

En fait, les revenus, l’accès aux soins, les comportements ne sont pas les seuls déterminants des inégalités de santé. Ces dernières sont liées en partie à la structure et à l’organisation de la société. La répartition de la santé traduit la cohésion sociale d’une société, c’est un élément constitutif de sa structuration. Comme l’a écrit Marc Renaud (Interface – Mars-Avril 1994), une société ne peut plus uniquement renvoyer la balle à ses membres en leur disant qu’ils et elles sont responsables de leurs habitudes de vie et dès lors de leur santé. Une société doit se préoccuper de l’environnement social qu’elle créé.

Je vais à présent analyser les inégalités de santé dans notre pays.

La santé constitue aujourd’hui l’une des préoccupations majeures des Français et la médecine française est considérée assez unanimement comme l’une des meilleures du monde. De mieux en mieux soignés, les Français vivent de plus en plus vieux : l’espérance de vie à la naissance est de 78 ans pour les hommes, de 85 ans pour les femmes, c’est la plus élevée de l’ensemble des pays de l’Union européenne. Consacrant 12 % de son PIB à la santé, la France est le pays de l’Union européenne aux dépenses de santé les plus élevées, suivie par l’Allemagne, l’Autriche (10,5 %), la Belgique (10,2 %), l’Italie et l’Espagne (9,5 %). Exprimées en parité de pouvoir d’achat, les dépenses de santé sont de 3 172 euros par habitant, soit 3 878 dollars. Placée légèrement derrière l’Allemagne (4 218 dollars), la France est devancée par les Pays Bas (4 906 dollars) et surtout par les Etats-Unis (7 960 dollars). Elle se trouve légèrement au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE (3 233 dollars) et loin devant le Japon (2 878 dollars).

Paradoxalement, les disparités devant la mort en fonction des catégories socioprofessionnelles sont en France particulièrement élevées. C’est ainsi qu’à 35 ans un ouvrier non qualifié a une espérance de vie de 39 ans, alors que celle d’un cadre est de 46 ans, l’écart maximal entre les ouvriers et les cadres fonctionnaires atteignant 9 ans. Les écarts sont plus importants quand on prend en compte l’espérance de vie sans incapacité. A 35 ans, elle est de 34 années pour les cadres, 24 années pour les ouvriers (CAMBOIS E. et coll., 2008, la double peine des ouvriers : plus d’années d’incapacité au sein d’une vie plus courte). Le chômage triple le risque de mortalité, l’inactivité le multiplie par 5. La surmortalité des chômeurs est d’autant plus forte que leur niveau social est plus bas.

Chez les femmes, les inégalités sociales devant la mort sont moins importantes que chez les hommes. L’espérance de vie à 35 ans des ouvrières est de 47 ans alors qu’elle est de 50 ans chez les femmes cadres ou exerçant une profession libérale (MONTEIL C. et ROBERT-BOBEE I, 2005). L’espérance de vie sans incapacité est plus faible de 8 ans pour les ouvrières que pour les cadres (CAMBOIS E. et coll., 2008). Après 65 ans, les différences de mortalité tendent à s’estomper mais il persiste des inégalités sociales en matière de risque vital, d’invalidité et de déficience. Le risque de décès par cancer est multiplié par 2,5 entre le niveau d’étude le plus élevé et le niveau d’étude le plus faible. Le cancer a des répercussions durables sur la reprise d’activité. La période d’inactivité est plus longue si l’emploi initial était précaire. Elle est également plus longue pour les femmes (18 mois en moyenne) que pour les hommes (6 mois en moyenne). Moins d’un agriculteur sur deux reprend son travail alors que c’est le cas des trois quarts des professions intermédiaires.

En dépit de la généralisation progressive du système de protection sociale et de l’instauration de la couverture maladie universelle (CMU) en 2000, les inégalités d’accès aux soins persistent.

Si les retards à l’hospitalisation en urgence(dans l’infarctus myocardique par exemple) et au dépistage dans les pathologies comme les cancers, peuvent intervenir dans le pronostic des affections graves, les inégalités sociales devant la mort sont dues beaucoup plus aux comportements à risque qu’à la qualité de la prise en charge médicale des malades. Qualifiés de déterminants micro-sociaux ou proximaux, ces comportements sont bien identifiés : tabagisme, abus d’alcool, alimentation trop riche en graisses, au détriment des fruits et des légumes, sédentarité, stress socioprofessionnels délétères pour l’appareil cardiovasculaire mais probablement aussi pour la survenue des cancers et de la maladie d’Alzheimer. Ils sont intimement liés aux catégories socioprofessionnelles et beaucoup plus fréquents dans les familles d’ouvriers que chez les cadres et dans les professions libérales. Ainsi, en prenant l’exemple du tabagisme, première cause de mortalité évitable, entre 2000 et 2005 chez les personnes ayant le plus haut niveau d’éducation avec des revenus parmi les 10 % les plus élevés de la population, et chez les cadres en activité, la consommation du tabac a diminué de 36 à 27 %, restant toutefois supérieure aux recommandations de l’OMS qui place la barre souhaitable à moins de 20 % alors que les personnes au chômage ou ayant des revenus situés dans les 10 % les plus bas en France, ont une consommation stable ou augmentée de 44 à 48 % chez les chômeurs.

L’étude de la cohorte SIRS (plus de 3 000 habitants en agglomération parisienne) fait apparaître des associations fortes et significatives entre le risque d’obésité, le revenu moyen des ménages, le niveau des études, la distance moyenne aux magasins d’alimentation les plus proches, le nombre de commerces de voisinage, la disponibilité de lieux de promenade : 13,6 % des personnes résidant dans les quartiers sensibles ou ouvriers sont obèses contre 6,6 % seulement de celles habitant les zones les plus favorisées.

On peut avec Pierre BOURDIEU (1986) cité par Didier FASSIN (Inégalités et Santé, 2009) individualiser trois déterminants de la santé : le capital économique, le capital culturel et le capital social qui ont été qualifiés de déterminants distaux.

Le capital économique est composé des revenus disponibles et du patrimoine auxquels on peut rattacher le statut professionnel et ses privilèges. D’après l’INSEE (2009), le rapport du revenu disponible annuel moyen des ménages est de 1 à 10 entre les 10 % des Français les plus pauvres et les 10 % des Français les plus riches et le rapport du patrimoine des ménages de 1 à 200 entre les déciles inférieurs et les déciles supérieurs. Le nombre des pauvres augmente régulièrement depuis une dizaine d’années dans notre pays et atteint 8,6 millions en 2012 (INSEE). Les familles monoparentales sont deux fois plus touchées par la pauvreté et les familles d’immigrés trois fois plus que la moyenne des familles françaises « normales ». Les chômeurs ont de plus en plus souvent un reste à vivre négatif après avoir réglé leur logement et leurs charges obligatoires  (eau, gaz, électricité).Ils ont aussi une mortalité d’autant plus importante que l’on descend dans l’échelle sociale et cette surmortalité est accrue par la persistance du chômage qui fragilise d’autant plus l’individu qu’il est plus vulnérable socialement, psychologiquement et biologiquement. En 2008, 16,5 % de la population de 18 à 64 ans, a déclaré renoncer à des soins bucco-dentaires et optiques pour des raisons financières et ce sont essentiellement des employés et des ouvriers à faible revenu qui ont dû renoncer à ces soins. L’absence de couverture de santé complémentaire est le principal facteur de renoncement aux soins. Rappelons que l’Assurance Maladie rembourse convenablement la prévention et les soins dentaires conservateurs, mais très mal les prothèses.

L’état de santé des immigrés est plus mauvais que celui des Français. Leur accès aux soins est souvent difficile : 35 % des immigrés étrangers, 20 % des personnes naturalisées n’ont pas de complémentaire santé. Chez les immigrés, la prévalence de la tuberculose, de l’hépatite B, de l’infection VIH est élevée, tout particulièrement chez ceux venus d’Afrique sub-saharienne, d’Europe de l’Est et d’Asie.

Le capital culturel est lié à l’éducation primaire, secondaire et universitaire, aux diplômes et aux grandes écoles qui permettent d’accéder aux meilleurs emplois professionnels. Son influence sur les modes de vie est importante. Le surpoids est deux fois plus fréquent chez les enfants d’ouvriers que chez les enfants des cadres

Le capital social est constitué par les relations, les réseaux et par les revenus mobilisables. Il est précieux pour la recherche des emplois et pour les promotions professionnelles. L’étude longitudinale anglaise WHITE HALL incluant 15 363 fonctionnaires de sexe masculin suivis pendant 11 ans, démontre l’impact positif de la position hiérarchique sur la santé et la mortalité : les fonctionnaires de base au statut socioéconomique plus bas que les fonctionnaires cadres sont plus souvent tabagiques, diabétiques, hypertendus et hypercholestérolémiques que leurs collègues cadres et ont 2 fois plus d’évènements coronariens (fatals ou non) (MARMOT, 2008).

L’organisation sociale distribue en quelque sorte les avantages d’un côté et les handicaps de l’autre : l’enfant né dans une famille aisée où règnent confort matériel et harmonie affective, a de fortes chances de réussir ses études et d’obtenir plus tard un emploi élevé et stable. L’enfant né dans une famille pauvre, désunie, habitant une banlieue déshéritée, aura des difficultés scolaires, interrompra ses études et obtiendra difficilement un emploi mal rémunéré et précaire. Ce processus de cumul des avantages et des handicaps est un processus continu qui commence dès la période fœtale avec un petit poids à la naissance, se poursuit de l’enfance à l’âge adulte et se prolonge jusque dans la vieillesse avec des répercussions sur la santé tout au long de la vie.

Les disparités sociales de santé vont de pair avec les disparités régionales de mortalité générale. Les valeurs maximales sont observées dans la croissant nord de la France : Bretagne, Nord Pas de Calais, Alsace, les valeurs les plus basses en Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon. Le contexte environnemental, socio-économique et nutritionnel, constitue un facteur essentiel des disparités socio-régionales. Les cancers du sein, de la prostate, du col utérin et les cancers colorectaux ont la prévalence la plus élevée dans le Nord Pas de Calais et en Picardie, les cancers du sein en Haute Normandie, les cancers des voies aérodigestives supérieures et les mélanomes en Bretagne. Les analyses de l’Institut de veille sanitaire et de l’INSERM devraient permettre de préciser les régions où les actions de dépistage doivent être développées. L’obésité chez les hommes jeunes dont la prévalence a doublé en 10 ans, est nettement plus marquée dans les zones rurales que dans les villes.

La précarité favorise le déséquilibre glycémique et l’apparition du diabète.

Plus jeune, moins diplômée, moins active, la population des zones urbaines sensibles (ZUS) est en moins bonne santé que celle du reste des agglomérations. 751 ZUS ont été créées en 1996 pour constituer la cible prioritaire de la politique de la ville et réduire les inégalités de ces territoires avec le reste de la France. Leurs 4.4 millions d’habitants comptent plus de jeunes qu’ailleurs (1 sur 3 a moins de 20 ans contre 1 sur 4 dans les agglomérations dont elles font partie). Ils sont également plus pauvres. En 2009, 32,4 % des habitants des ZUS vivaient sous le seuil de pauvreté. Le chômage et l’inactivité atteignaient respectivement 13,9 % et 39,4% des habitants. Plus d’un actif sur 5 de 15 à 59 ans est au chômage selon le rapport de l’Observatoire National des ZUS (ONZUS). La santé des habitants des ZUS est altérée dans un tiers des cas, les doléances dentaires arrivant au premier plan. Les femmes sont fréquemment en surpoids. Un adulte sur 6 n’a aucune couverture maladie. Il faut noter que 52,6 % des habitants de ces quartiers sont issus de l’immigration, le taux atteignant 64 % en région parisienne. Les maghrébins sont majoritaires. Les enfants d’origine subsaharienne sont les plus nombreux dans les 2èmes générations.

Les agriculteurs sont plus atteints par les affections de longue durée que les citadins mais recourent moins aux institutions médico-sociales et aux médecins que ces derniers. Les résultats de l’étude AMI réalisée par le Professeur Jean François DARTIGUES et la chercheuse INSERM Karine PERES sur une population de 1 002 retraités agricoles de plus de 65 ans en Gironde, indiquent que 56% des ruraux sont atteints d’une affection de longue durée, notamment d’une maladie cardiovasculaire (36,5 % des cas) : hypertension artérielle sévère, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque. Le tabagisme est moindre chez les ruraux que chez les citadins. La prévalence des démences est de 13,1% contre 8 % en population générale. La perte d’autonomie est favorisée par le faible niveau d’études : 53 % de la population rurale n’a pas le certificat d’études contre 9 % des retraités des villes. Cet handicap intellectuel multiplie par 2 le risque de troubles neuro-dégénératifs.

Les retraités agricoles se déclarent cependant satisfaits de leur vie dans près de 80 % des cas et ils ne sont que 3,5 % à vivre en Institution versus 40 % des retraités urbains. Ce contraste s’explique par la pérennité des solidarités traditionnelles : 44 % des ruraux reçoivent la visite d’un proche tous les jours, 84 % toutes les semaines et moins de 10 % déclarent souffrir de la solitude.

Au sein de l’Union Européenne, la France se distingue par une forte mortalité prématurée de la population masculine de moins de 65 ans, due pour une part importante à des comportements à risque accessibles à la prévention : abus d’alcool, tabagisme, consommation de cannabis, accidents de la circulation, la moto étant le mode de déplacement le plus dangereux. Le suicide lié en grande partie à la dépression, elle-même favorisée par l’inactivité professionnelle, est la première cause de mortalité prématurée évitable chez les hommes entre 24 et 34 ans (23 décès pour 100 000), il est 3 fois moins fréquent chez les femmes (7,5 décès pour 100 000). C’est dans le nord de la France que les taux de suicide sont les plus élevés. Le taux général des décès par suicide en France (14,7 pour 100 000 en 2010) est largement au-dessus de la moyenne européenne (10,2 pour 100 000 habitants). La mortalité due au SIDA est plus importante en Ile de France, PACA, Corse, Aquitaine et Languedoc Roussillon que dans le reste de l’hexagone.

Ce sont les ouvriers qui ont la plus forte mortalité prématurée : les cancers des voies aéro-digestives sont 10 fois plus fréquents chez eux que chez les cadres, les cancers du poumon 3,5 fois plus fréquents, les suicides et les accidents de la circulation 3 fois plus fréquents.

La part de la désertification médicale dans les inégalités de santé en France est mal déterminée. Néanmoins les régions les moins dotées en médecins et en infirmières (Morvan, Nièvre, Lozère) sont les plus défavorisées au plan de leurs indicateurs de santé.

Les inégalités sociales de santé tendent à s’aggraver en France en raison des disparités socio-économiques et du différentiel croissant entre les Français les plus pauvres et les Français les plus riches. Elles vont s’exprimer dans l’apparition et dans l’évolution de maladies souvent graves et dans la survie différentielle des individus atteints. Mackenbach dans Social Sciences and Medicine d’août 2012 s’est interrogé sur les causes de ces inégalités de santé que l’on retrouve dans les pays les plus avancés en matière d’état providence comme la Norvège, la Suède, l’Italie, l’Espagne et même le Royaume Uni où le système de santé est le plus égalitaire au monde, les anglais estimant que la meilleure façon de lutter contre la pauvreté est de tout faire pour que les plus pauvres soient en bonne santé. Mackenbach constate que tous ces pays ont investi considérablement depuis la dernière guerre pour combler les inégalités sociales en matière de revenu (par l’impôt fortement progressif), de logement (par les aides au relogement, la construction d’habitations à loyer modéré, la généralisation de standards élevés d’hygiène et de sécurité), d’éducation (la proportion des bacheliers en France est passée en 50 ans de 25 % à plus de 80 %). Mais les inégalités sociales se sont creusées comme si la santé n’était pas un bien que l’on pouvait redistribuer comme les autres, comme les biens marchands par exemple. Dans les pays les plus touchés par la crise économique actuelle, les restes à charge en santé frappent les patients de plein fouet, la fraude et la corruption se développent avec la demande de pots de vin pour accéder aux soins.

Pour réduire les inégalités sociales de santé, il apparaît primordial de favoriser le développement psychomoteur et cognitif des enfants dès les premières années de vie, de multiplier dans toutes les agglomérations les crèches pour les accueillir à une époque où la mère comme le père travaillent à l’extérieur, d’améliorer le soutien scolaire des enfants des milieux modestes, le niveau et la qualité des études étant l’un des déterminants majeurs des inégalités de santé.

Il est tout aussi important de favoriser l’accès aux emplois stables des personnes les plus défavorisées.

Il est souhaitable d’améliorer la qualité de la vie de l’ensemble de la population en harmonisant santé et travail, santé et logement, bien être et urbanisme. Les revenus personnels jouent un rôle important dans l’intégration dans la société alors que les revenus familiaux sont en relation étroite avec la sensation de bien être.

Il est indispensable de renforcer les activités de prévention et de santé publique dans les milieux populaires où elles ont moins d’impacts que dans les classes plus favorisées et de réduire aussi précocement que possible les comportements à risque en initialisant  la prévention dans les programmes scolaires, notamment celle du tabagisme.

Il faut enfin assurer, dès la petite enfance, la prise en charge médicale équitable de tous les Français en développant les réseaux de soins dispensant et coordonnant des soins de qualité au meilleur cout et les maisons médicales pluridisciplinaires regroupant différents professionnels de santé dans les régions qualifiées de déserts médicaux. La possibilité de recourir à des professionnels de santé au tarif moins élevé que les honoraires habituels permet de limiter le reste à charge des assurés modestement couverts.

La pauvreté atteint 8, 6 millions de français dont 2 millions d’enfant de moins de 15 ans qui vivent avec moins de 964 euros par mois. Il faudrait élever le seuil de la CMU complémentaire au seuil de pauvreté pour que les personnes disposant de plus de 650 euros par mois mais de moins de 964 euros  y aient droit. La revalorisation récente de 8,3 % de son plafond au 1er juillet 2013 va déjà permettre à 750 000 personnes de plus de bénéficier d’une aide à la complémentaire santé.

Tous ces objectifs impliquent une politique volontariste globale et soutenue pour réduire des inégalités inacceptables parce qu’injustes au plan de l’éthique. Ces inégalités constituent une menace pour l’ordre social et la santé économique de notre pays.

La France se situe actuellement au 16ème rang dans le classement de l’indice GINI des inégalités dans les 34 pays membres de l’OCDE. Son indice GINI (indicateur synthétique des inégalités de salaires, de revenus, de niveaux de vie) est de 0,303 derrière ceux des pays scandinaves (0,244 pour l’Islande, 0,252 pour le Danemark, 0,260 pour la Finlande, 0,269 pour la Suède) derrière aussi celui de l’Allemagne (0.286) mais devant ceux de l’Italie (0.319) de la Grèce (0.337), de l’Espagne (0.338), du Royaume Uni (0,341), des Etats-Unis (0,380), l’indice s’élevant progressivement avec l’importance des inégalités. Aux Etats-Unis, le taux de pauvreté reste supérieur à 15 % depuis 3 années consécutives et l’Amérique est le plus inégalitaire des pays riches : 10 % des actifs accaparant la moitié des revenus.

Ce qui compte par-dessus tout pour la réduction des inégalités sociales et de la pauvreté, c’est l’emploi. Jamais descendu au-dessous de 7 % en France depuis 30 ans, le taux de chômage atteint aujourd’hui 11 % contre 6,9 % en Allemagne. La France a engouffré en 2013 un tiers de sa richesse en dépenses sociales contre un quart en Allemagne et un cinquième aux Etats-Unis. Elle dépense 13 % de son PIB pour les retraites contre 8 % en moyenne dans les pays développés. Accompagné de mesures de justice concernant notamment la pénibilité de l’emploi (travail de nuit, exposition à des substances cancérigènes…), l’allongement de la durée des cotisations envisagé par le gouvernement pour la réforme des retraites, ne donnera pas de résultats notables à court terme.

L’état providence français, en dépit de ses redistributions sociales massives, ne peut plus survivre sans croissance économique. Il en va de même dans les autres pays européens. Le chômage de masse frappe 19,2 millions de personnes dans la seule zone euro. Les inégalités n’ont cessé de se creuser depuis 2007. La pauvreté atteint pratiquement un ménage sur trois dans les 34 pays de l’OCDE. La montée des dépenses collectives qui ont atteint en France 56 % du PIB s’est accompagnée d’une aggravation de la pauvreté. En Grèce, dans la patrie d’Asclepios, 40 % de la population n’a plus de couverture maladie faute de pouvoir payer les cotisations de sécurité sociale, l’Espagne ne peut plus assurer le coût de son système étatisé de santé. L’état français va devoir cibler la prise en charge de la santé sur ceux qui en ont le plus besoin. La vie en bonne santé est la condition pour une bonne intégration sociale, elle-même facteur de prévention de la dépendance aux âges avancés.

La construction de la santé et la réduction des inégalités sociales de santé sont des processus qui doivent débuter dès l’enfance, voire avant la naissance. Elles impliquent une prévention active tout au long de la vie des facteurs de risque bien identifiés.

 

Résumé

 

Consacrant 12 % de son PIB à la santé, la France est le pays de l’Union Européenne aux dépenses de santé les plus élevées, suivie par l’Allemagne, l’Autrice (10.5 %), la Belgique (10.2 %), l’Italie et l’Espagne (9,5 %). Paradoxalement, les disparités devant la mort en fonction des catégories socioprofessionnelles sont en France particulièrement élevées : à 35 % un ouvrier non qualifié a une espérance de vie de 39 ans, alors que celle d’un cadre est de 46 ans. L’écart atteint 10 ans pour l’espérance de vie sans incapacité. En dépit de l’instauration de la couverture maladie universelle (CMU) en 2000, les inégalités sociales de santé tendent à s’aggraver en France en raison des disparités socio-économiques, du chômage qui atteint aujourd’hui 11 % de la population active et du différentiel croissant entre les français les plus pauvres et les français les plus riches. Elles sont dues beaucoup plus aux comportements à risque (tabagisme, abus d’alcool, alimentation trop riche en graisses, sédentarité, stress socioprofessionnels) qu’à la qualité de la prise en charge des malades. On les retrouve dans les autres pays les plus avancés en matière d’Etat providence comme les pays scandinaves et le Royaume Uni. Pour les réduire, il apparaît primordial de favoriser le développement psychomoteur et cognitif des enfants dès les premières années de la vie et d’améliorer le soutien scolaire des enfants des milieux modestes, le niveau et la qualité des études étant l’un des déterminants majeurs des inégalités de santé. Il est indispensable de renforcer les actions de prévention et de santé publique dans les milieux populaires et de réduire aussi précocement que possible les comportements à risque en initialisant la prévention dans les programmes scolaires. Il faut enfin assurer dès la petite enfance la prise en charge médicale équitable de tous les français et il faudrait élever le seuil de la CMU complémentaire au seuil de pauvreté. Tous ces objectifs impliquent une politique de santé volontariste et soutenue pour réduire des inégalités qui constituent une menace pour l’ordre social et la santé économique de la France.